تولد زودرس یا نارس Preterm(premature)birth

 سلام 

از نظر تعریف به بروز علایم ونشانه های زایمان قبل از هفته 37 حاملگی (یا کمتر از 259 روز از LMP) زایمان زودرس  یا نارس   و به وقوع آن تولد نارس گفته  می شود و نوزادانی که در این زمان به دنیا می ایند صرفه نظر وزنشان نارس تلقی می شوند . 

شیوع  زایمان زودرس حدود 8% کل حاملگی ها است و اهمیت آن در عواقب و سرانجام نامطلوب حاملگی است. در کل زایمان زودرس عامل حدود 70% موارد مرگ و میر دوران پره  ناتال   در کودکان بدون انومالی است .موربیدیتی های زایمان زودرس عبارتند از : سندرم زجر تنفسی (RDS) ، خونریزی داخل بطنی (BPD) ، مجرای شریانی باز (PDA) ، رتینوپاتی نارس(ROP) ، Sepsis ، آپنه، هایپر بیلی روبینمی ،هیپوگلیسمی نوزادی .  

در رابطه با زایمان زودرس اول از همه بایستی تشخیص درست داد. در درجه دوم باید عوامل و ریسک فاکتورهای زایمان زودرس شناخته شوند و در مرحله آخر نحوه اداره و کنترل زایمان قرار خواهد گرفت.  

·  تشخیص زایمان زودرس:برای تشخیص زایمان زودرس اول از همه بایستی سن دقیق حاملگی شناسایی شود که می توان از LMP مطمئن، تست حاملگی، اولین مرتبه شنیدن صدای قلب جنین ، بررسی سریال ارتفاع رحمی و سونوگرافی استفاده کرد.پس از تشخیص سن حاملگی (بیش از 20 هفته و کمتر از 38 هفته) زمانی تشخیص زایمان زودرس داده می شود که انقباضات رحمی ( به مدت 20 تا 30 ثانیه ) به فواصل زمانی 5تا 8 دقیقه یا کمتر رخ داده و همرابا تغییرات پیش رونده ( طی نیم تا یک ساعت ) سرویکس ( دیلاتاسیون بیشتر از دو سانتیمتر و یا افاسمان بیشتر از 80% ). 

·  علایم و نشانه های اولیه عبارتند از: کرامپ های شبه قاعدگی، کمر درد ، احساس فشار لگنی، افزایش ترشحات واژینال ، افزایش دفعات ادرار کردن ، ترشحات واژینال آغشته به خون(Show) و یا خونریزی واژینال . 

·       علل و عوامل مستعد کننده  زایمان و تولد نارس:  

دسته اول: علل دموگرافیک : سن کمتر از 18 سال یا بالای 40 سال ، نژاد سیاهپوست، سطح فرهنگی اقتصادید پایین ، تحصیلات پایین . 

دسته دوم : عوارض مامایی : جفت سرراهی ، دکلمان جفت، نارسایی جفت، پلی هیدرآمینوس یا الیگو هیدرامینوس ، سابقه تولد نارس ، حاملگی چند قلو ، فاصله کم بین حاملگی ها (کمتر از سه ماه) ، PROM ، افزایش وزن نامناسب دربارداری، سابقه سقط ، سابقه صدمات سرویکس یارحم ، فعالیت جنسی بالا ، ندلشتن مراقبت های دوران بارداری .  

دسته سوم :عوارض طبی : افزایش فشارخون ، بیماری کلیوی ، بیماری قلبی ، عفونت ها که از مهمترین ریسک فاکتورها است مخصوصاً عفونت های ادراری ، سوء تغذیه یا چاقی بیش از حد ، اعتیاد، زخم پرفوره پپتیک ، هر نوع استرس شدید ، کم خونی شدید .  

·  مراقبت های (پیشگیری) پره ناتال در بیماران پر خطر : 

 آموزش علایم هشدار دهنده زایمان به بیمار و مراجعه سریع به پزشک معالج در صورت بروز آنها بسیار مهم است.بیمارانی که در هفته 22 تا 32 حاملگی قرار دارند بایستی هر یک تا دو هفته ویزیت شوند .در معاینه دوره ای توجه  به تغییرات سرویکس (دیلاتاسیون،افاسمان ، تغییر پوزیشن ) ، انقباضات رحمی و عفونت ژنیتال در درجه اول قرار دارند .در بیمارانی که ریسک زایمان زودرس و یا احتمال عفونت واژینال بالا است می توان PH واژن را به طور دوره ای اندازه گیری نمود .PH بیشتر از 5/4 نمایان گر باکتریال واژینوزیس بوده و بهتر است درمان شود.(مترونیدازول mg250  سه بار در روز به مدت 7 روز یا اریترومایسین mg400 سه بار در روز به مدت 14  روز ) .  

در صورتی که شواهد بالینی دال بر احتمال زایمان زودرس قوی باشد می توان از تست های اختصاصی تری استفاده نمود مثل : سونوگرافی ، اندازه گیری فیبرو نکتین سرویکوواژینال، اندازه گیری استریول بزاقی و ...  

در حال حاضر عملی ترین و مناسب ترین روش برای این منظور سونوگرافی سرویکس است در صورتی که طول سرویکس بیش از 3 سانتیمتر باشد و یا فعالیت تنفسی جنین وجود نداشته باشد احتمال وقوع زایمان زودرس در چند روز آینده بسیار کم خواهد بود.  

از آنجاییکه تحریک breast باعث ترشح اکسی توسین و ارگاسم موجب انقباص رحمی می شود و مایع منی حاوی مقدار زیادی پروستاگلاندین است لذا توصیه می شود بیماران فعالیت جنسی اشان را کاهش دهند . بایستی تا حد امکان سایر عوامل مستعد کننده را حذف کرد یا تخفیف داد مانند: کاهش استرس ، افزایش استراحت عدم استعمال دخانیات، اجتناب از ورزش های سنگین وشدید، درمان سریع عفونت ها.  

*تدابیر درمانی :

اکثر موارد زایمان زودرس نه تنها نیاز به درمان ندارند (درمان موثر نخواهد بود) بلکه حتی در بسیاری از موارد پیشگیری از زایمان ممنوع است و فقط 25% بیماران مناسب درمان خواهند بود . موارد منع درمان عبارتند از:PROM ، دکلمان، کوریوآمنیوتیت، پره اکلامپسی شدید، دیسترس جنینی، بیمار وارد فاز فعال زایمان شده باشد.  

-   اقدامات عمومی:بستری شدن در مرکز مجهز با امکانات واحد مراقبت ویژه نوزادان ، بیمار NPO باشد ، در طول مدت درمان مانیتورینگ FHR و علایم حیاتی مادر الزامی است . 

-   استراحت و هیدراتاسیون : بیمار بایستی در طول مدت درمان در بستر استراحت کند ( CBR) ترجیحاً به پهلوی چپ دراز بکشد ، تجویز سریع مایعات ml500 محلول ایزوتونیک ( نظیر دکستروز 5% در نرمال سالین 5/0 % یا رینگر در دکستروز 5% ) در مدت 30 دقیقه تجویز شود . 

بیمارانی که دیلاتاسیون کمتر از دو سانتیمتر دارند استراحت و هیدراتاسیون در 50% موارد در توقف انقباصات موثر هستند و توکولیتیک ها این میزان را به  75% می  رسانند.  

-   تسکین:در صورت وجود درد استفاده از یک مسکن مخدر نظیر مورفین یا پتدین مناسب خواهد بود .  

-   توکولیتیک ها : در صورتی که پس از یک ساعت از اقدامات فوق تغییرات سرویکس و یا انقباصات رحمی همچنان ادامه داشت آنگه نوبت به استفاده از توکولیتیک ها می رسد .سه داروی سولفات منیزیم ، بتا سمپاتومیمتیک مثل ریتودرین و تربوتالین و مهارکننده های پروستاگلاندین مثل ایندو متاسین رایجتر هستند .  

1-    منیزیم سولفات از طریق کاهش غلظت کلسیم داخل سلولی باعث مهار انقباصات رحمی می شود .دوز اولیه 6گرم ظرف 15 تا 30 دقیقه وریدی تزریق می شود داخل 100تا 200سی سی  محلول قندی نمکی یا دکستروز واتر 5% .در طول مدت تجویز دارو بایستی علایم حیاتی مخصوصاً فشار خون و تعداد تنفس و رفلکس های وتری عمقی هر یک ساعت و مایعات دریافتی و خروجی هر2 تا 4 ساعت کنترل شود .  

2-    بتا سمپاتومیمتیک ها : اکثر داروهای این گروه هر دو نوع گیرنده بتا را تحریک می کنند اما برخی از آنها نظیر تربوتالین و ریتودرین بیشتر گیرنده های بتا دو را تحریک می کنند و به همین دلیل از این گروه در درمان زایمان زودرس استفاده می شود .  

3-    ایندو متاسین : یک داروی ضذ التهابی غیر استروئیدی است و باعث کاهش سنتز پروستاگلاندین ها می شود و باعث توقف کوتاه مدت زایمان می شود و مصرف آن فقط در زیر 32 هفتگی مجاز است .  

4-    کلسیم بلوکر ها : این داروها مخصوصاً نیفیدیپین موثرتر و کم عارضه تر از بتا اگونیست ها و سولفات منیزیم هستند و در آینده نزدیک به عنوان انتخاب اول در درمان زایمان زودرس در نظر گرفته خواهند شد.