دانسته های یک پرستار و مشاوره ی پرستاری

مشاوره پرستاری (سوالات خود را در بخش نظرات درج نمائید)

دانسته های یک پرستار و مشاوره ی پرستاری

مشاوره پرستاری (سوالات خود را در بخش نظرات درج نمائید)

مراقبت پرستاری در استئوسارکوما

 


استئوسارکوما بیماری است که بیشتر در دهه دوم زندگی رخ می دهد و میزان ابتلا در مردان نسبت به زنان 3 به 2 است. علامت این بیماری  همانطور که در شما نیز دیده شده، در ابتدا درد می باشد که بیشتر در طی شب ایجاد می گردد و اغلب همین علامت فرد را به سوی مراجعه به پزشک رهنمون می سازد. در بعضی از افراد یک توده قابل لمس نیز قابل تشخیص است.

گاهی در ابتدا بیماران با یک شکستگی خود به خودی به پزشک مراجعه می کنند که به دلیل ماهیت این بیماری رخ می دهد، به همین دلیل شما نیز باید فعالیتهای خود را محدود ساخته و در هنگام حرکت کردن مراقب باشید تا آسیبی به شما وارد نشود.

درمانهایی که معمولاً مورد استفاده قرار می گیرد شامل انجام عمل جراحی و استفاده از داروهاست.

در این بیماری نیز این توده معمولاً می تواند به وسیله عمل جراحی برداشته و درمان شود که به همین دلیل پزشکتان برای شما عمل جراحی انجام می دهد. از آنجائیکه این بیماری ممکن است باعث ایجاد اشکال در ریه شما نیز گردد بنابراین همانطور که برای شما نیز انجام شده باید سی تی اسکن  قفسه سینه را انجام دهید و بعد از انجام عمل جراحی نیز بر طبق دستور پزشکتان این کار را تکرار کنید که به ویژه این کار در 2 سال اول بعد از درمان بسیار مهم و حیاتی است.

شیمی درمانی نیز نوعی دیگر از درمان است که در آن از داروهای شیمیایی برای از بین بردن سلولهای ناخواسته در بدن مورد استفاده قرار می گیرد و هم قبل و هم بعد از انجام عمل جراحی برای شما استفاده می شود و در فرایند درمان مؤثر و بهبودی و پیشگیری از ایجاد اشکالات بیشتر در بدن شما کمک می نماید.  

یکی از داروهای مورد استفاده برای شما داروی ادریامایسین( دوکسوروبیسین) و داروی سیس پلاتین می باشد. عملکرد این داروها نیز آن است که به از بین بردن سلولهای ناخواسته کمک کرده و از این طریق بهبودی شما را ارتقاء می بخشند.

هر دارویی علاوه بر اثرات مفید و درمانی که دارد دارای عوارض جانبی و ناخواسته ای نیز هست که البته این عوارض در همه افراد ایجاد نمی شوند و شدت آنها نیز در افراد مختلف متفاوت می باشد. اگر چه این دارو نیز مانند سایر داروها ممکن است عوارضی جانبی را در شما ایجاد نماید، اما در روند درمان شما نقش بسیار مهمی دارند و استفاده از آنها لازم می باشد، علاوه بر اینکه شما با انجام راهکارهایی می توانید شدت این علائم را در خود کاهش دهید.

در اینجا به توضیحاتی در رابطه با این عوارض که می تواند شامل تهوع و استفراغ، بی اشتهایی، التهاب و زخم دهان، کاهش وزن، بی اشتهایی، اسهال، خونریزی و عفونت باشد و راههای کاهش و تعدیل آنها می پردازیم.

 

اقدامات لازم جهت کاهش تهوع و استفراغ: 

ممکن است در ساعات بعد از شیمی درمانی و یا 10- 5 روز پس از آن در شما تهوع و استفراغ ایجاد گردد.

دارویی که در این رابطه برای شما مورد استفاده قرار می گیرد شامل داروی کیتریل و یا پلازیل می باشد که در دوره های پنج روزه دارویی شما در هر روز قبل از داروهای اصلی برای شما تزریق شده و به کاهش تهوع در شما کمک می کند، اما شما نیز با انجام اقداماتی می توانید تهوع خود را به حداقل برسانید از جمله اینکه :

 -بلافاصله قبل و بعد از مصرف این داروها از مواد غذایی استفاده نکنید.

 -محیط شما عاری از بوهای نا خوشایند و عطر باشد.

 -در دمای اتاق و در محیطی آرام و بدون سرو صدای اضافی غذا بخورید، می توانید به موسیقی آرام و دلخواه گوش فرا دهید.

 - از مصرف غذاهای ادویه دار تند، پر روغن و یا سرخ شده بپرهیزید.

 -قبل از شیمی درمانی و در حین آن و همچنین پس از آن مایعات بسیار مصرف نمایید، مصرف مایعات کم شیرین و خنک مانند آب و آب سیب مؤثر هستند.

 -به طور مرتب دهان خود را شستشو داده و بهداشت دهان را رعایت فرمایید.

 - به آهستگی تغییر وضعیت دهید و تا 2 ساعت بعد از خوردن غذا به پشت نخوابید.

 -در زمان داشتن تهوع به طور عمیق و آهسته نفس بکشید.

- دفعات مصرف غذا را افزایش داده و حجم آن را کاهش دهید.

- مایعات و غذاها را به آرامی بخورید.

 -در صورت استفراغ شدید به پزشک خود مراجعه نمایید.

 

اقدامات لازم جهت کاهش بی اشتهایی: 

 -غذا را به دفعات بیشتر (شش وعده غذایی) و به مقدار کمتر در طی روز مصرف کنید.

 - سعی کنید از غذاهای دلخواه استفاده کرده و غذا را تزئین نمایید.

 -از غذاهای بسیار سرد و یا بسیار گرم استفاده نکنید.

 -از مصرف غذاهایی که بوی زیاد دارند بپرهیزید.

 

اقدامات لازم جهت کاهش التهاب و زخم دهان: 

 -به بهداشت دهان خود توجه داشته باشید و قبل و بعد از خوردن غذا دهان خود را بشوئید.

 -از مسواک نرم استفاده کرده و لبهای خود را مرطوب نگاهدارید.

 -از محلولهای شوینده صنعتی استفاده نکنید.

 -از مصرف غذاهای سخت که ممکن است به دهان شما آسیب برسانند خودداری کنید.

 - هر روز دهان خود را در آینه بررسی کرده و مراقب ایجاد زخم در آن باشید.

 -درد، سوزش، قرمزی، کاهش تحمل نسبت به حرارت غذا و یا وجود زخم در دهان را به پزشک یا پرستار خود گزارش دهید.

 

اقدامات لازم جهت پیشگیری از کاهش وزن بدن: 

 -از غذاهایی استفاده کنید که مورد دلخواه شما هستند و تحمل آنها برای شما راحت تر است.

 - رژیم غذایی پرپروتئین (مصرف شیر، پنیر و ماهی، جوجه، تخم مرغ به جای گوشت قرمز) داشته باشید.

- چنانچه در طی روز بی میلی نسبت به گوشت افزایش دارد، بهتر است گوشت را در برنامه صبحانه قرار دهید.

 -به میزان کافی مایعات مصرف کنید، اما در حین غذا خوردن از مصرف مایعات بپرهیزید.

 -از وعده های غذایی کوچک و مکرر استفاده نمایید.

 -می توانید غذاهایی را انتخاب کنید که نیاز کمتری به جویدن دارند و به آسانی بلعیده می شوند مانند پوره سیب زمینی و یا تخم مرغ و..

 -در محیطی آرام و بدون استرس غذا بخورید و سعی کنید در هنگام خوردن غذا تنها نبوده و در کنار افراد خانواده خود غذا را میل نمایید.

 -تهوع و استفراغ خود را کنترل نمایید و بهداشت دهان را رعایت کنید.

 

اقدامات لازم جهت کاهش ریزش مو:  

یکی از شایعترین عارضه بسیاری از این داروها ریزش مو می باشد، اما لازم به ذکر است که ریزش مو همیشگی نبوده و موهای ریخته شده قبل از اتمام دوره دارویی دوباره شروع به رشد میکنند هر چند که رنگ و خصوصیات آن با وضعیت قبل از درمان مقداری متفاوت است.

کارهایی که شما می توانید انجام دهید تا ریزش مو را در خود کاهش دهید شامل موارد زیر است:   

  -در طی دوران ریزش موها، کمتر موی خود را بشوئید و هر 4-2 روز یکبار از شامپوی ملایم استفاده کنید، می توانید از شامپوی بچه نیز استفاده نمایید.

 -اگر پوست سر خشک است می توان از لایه نازکی از روغن بچه، پماد ویتامین A+D و یا روغن معدنی استفاده کرد.

 -از شامپو زدن، شانه کردن و برس کشیدن به طور مداوم بپرهیزید.

 -از برس مو با دندانه های نرم استفاده کرده و موهای خود را به آرامی شانه کنید.

 - از مصرف رنگ مو، مش، اسپری های مو، شوینده ها و یا هر نوع ماده شیمیایی دیگر خودداری ورزید.

 -موهای خود را کوتاه نگهداشته و از حمام با آب داغ بپرهیزید.

 -از وسایلی مانند کش مو و یا سنجاق سر استفاده ننمائید.

 -از بالش و یا روبالش ساتن استفاده نمایید.

 -در آب و هوای سرد در خارج از منزل از کلاه استفاده نمایید.

 -می توان جهت کاهش ریزش موها در هنگام شیمی درمانی از کلاه یخی و یا بستن تورنیکه استفاده کرد.

 

 اقدامات لازم در هنگام اسهال: 

 -از خوردن غذاهایی که باعث دردهای انقباضی می شوند مانند قهوه، کلم، ادویه جات و شیرینی جات بپرهیزید.

 -مصرف مواد غذایی حاوی پتاسیم فراوان مانند موز و سیب زمینی.

 -همچنین در صورت داشتن اسهال از مصرف غذا و مایعاتی که مخاط روده را تحریک می نماید و یا باعث می گردد تا مدفوع شل گردد مانند غذاهایی با فیبر بالا (میوه و سبزی) ، غذاهای چرب یا ادویه دار، مایعاتی مانند قهوه، چای پررنگ، شیر، غذاهای بی اندازه گرم و یا بی اندازه سرد اجتناب کنید.

 -مصرف مایعات فراوان مانند آب، آب سیب، و چای کم رنگ با حرارت متعادل، در صورت داشتن اسهال از مصرف شیر خودداری نمایید.

 -سعی کنید آرامش خود را حفظ کرده و اضطراب نداشته باشید.

- رعایت بهداشت در هنگام دستشویی رفتن و همچنین شستن ناحیه مقعدی از جلو به سمت عقب و در صورت نیاز استفاده از پماد اکسید روی.

 

 

 

اقدامات لازم جهت کاهش خستگی و افزایش تحمل نست به فعالیت: 

 وجود احساس خستگی در شما طبیعی بوده و معمولاً ناشی از خود بیماری و عوارض داروهاست و شما با انجام اقدامات زیر می توانید احساس خستگی را در خود کاهش دهید:

- در طی شب بیشتر بخوابید و در طی روز نیز استراحت داشته باشید.

- در صورت لزوم در انجام کارهای خود از دیگران کمک بگیرید.

- از مواد غذایی پرپروتئین و مایعات فراوان استفاده نمایید.

- در هنگام دوش گرفتن بر روی صندلی بنشینید و یا در هنگام مسواک زدن در حالت نشسته باشید تا کمتر احساس خستگی نمایید.

 

   

اقدامات لازم جهت کاهش عفونت: 

ممکن است به دلیل ضعیف شدن مغز استخوان، مستعد گرفتن عفونت باشید بنابراین باید بهداشت خود را کاملاً رعایت فرمائید. علاوه بر انجام آزمایشات خونی از شما مبنی بر چک سلولهای سفید خونتان و چک علائم عفونت توسط پزشک یا پرستار در شما، از جمله کارهایی که خودتان می توانید انجام دهید شامل موارد زیر است:

- از تماس با افرادیکه دچار هر نوع عفونت مشخص و یا سرماخوردگی هستند و یا به تازگی واکسن زده اند بپرهیزید.

- هم شما و هم افرادی که با شما در ارتباط هستند باید بهداشت خود را رعایت کرده و به طور مرتبدستهارابشوئید.                                                                                                                                                                                                                        

- از موقعیت هایی که در آنها ممکن است به پوست و یا بدن شما آسیبی وارد شود بپرهیزید.

- از نگه داشتن گل و گیاه تازه در اتاق خودداری کنید.

- به منظور پیشگیری از جراحت های کوچک پوستی ناخنهای خود را کوتاه نگهدارید.

- وجود تب، لرز و یا هر نوع علامت مشکوک به عفونت( مانند قرمزی، تورم، درد، ترشحات غیر طبیعی، تکرر ادرار، سرفه های همراه با خلط فراوان) را به پزشک یا پرستار خود گزارش دهید.

- به اندازه کافی مایعات مصرف نمایید (2500 سی سی در روز).

- تغذیه ای مناسب داشته باشید.

 

 

اقدامات لازم جهت پیشگیری از خونریزی: 

یکی دیگر از عوارض که باید مراقب آن باشید خونریزی خود به خودی است که باید:

- از مسواک نرم استفاده کرده و در صورت خونریزی از لثه از نخ دندان برای تمیز کردن دندانهای خود کمک نگیرید.

- هیچ دارویی را بدون دستور پزشک و یا بدون مشورت با ایشان مصرف ننمائید.

- از قرار گرفتن در موقعیتهایی که در آنها ممکن است به بدن شما آسیبی وارد شود بپرهیزید.

-  از فین کردن شدید و یا زور زدن به هنگام اجابت مزاج بپرهیزید.

- خونریزی از بینی، خونریزی خود به خودی از لثه ها، کبود شدگی بدون دلیل در هر جایی از بدنتان، خلط خونی، استفراغ خونی، وجود خون در ادرار (ممکن است بعد از مصرف این دارو ادرار شما قرمز شود) ، خونریزی خیلی شدید در هنگام قائدگی، وجود درد شدید در شکم، درد غیر معمول در مفاصل، سردرد، بی قراری و یا گیجی و یا احساس عدم تعادل را به پزشک یا پرستار خود گزارش دهید.

 

 اقدامات لازم جهت پیشگیری از آسیب به بافت و نشت دارویی: 

هنگامی که دارو در حال تزریق شدن برای شماست و به مدت چند ساعت پس از تجویز دارو مراقب درد، سوزش، قرمزی و ادم در محل تزریق باشید و در صورت وجود این علائم فوراً سرم را بسته و بلافاصله پرستار خود را باخبر سازید. 

 

تفسیر بالینی آزمایش‌های هماتولوژی ( CBC )

CBC : معمولاً این آزمایش شامل اجزای زیر است: 

 

Hb, Hct, RBC count, WBC count, platelet, 5 MCV, 6 MCH, 7 MCHC, 8 RDW  

بحث ما بیشتر در خصوص تفسیر پارامترها و ایندکس‌های هماتولوژی است چون اغلب همکاران با شمارش RBC و WBC میزان هموگلوبین و هماتوکریت آشنا هستند، لذا از MCV آغاز می‌نمائیم.  

 

MCV : عبارت است از حجم متوسط گلبول‌های قرمز.   

میزان طبیعی MCV = fl 96-80 اســـــــــــت fl] ( femtoliter ) واحــــــد سنجش MCV بوده و معادل lit 15- 10 است .   

نحوه اندازه‌گیری MCV : دستگاههای هماتولوژی حجم تعداد زیادی از RBC ها را اندازه‌گیری کرده و میانگین آنها را محاسبه می‌‌نمایند.   

تفسیر: با استفاده از MCV می‌توانیم گلبول‌های قرمز را از نظر حجم در سه گروه Normocyte ، Microcyte و Macrocyte قرار دهیم. RBC های محـــــــــــدودة fl 96-80 = Normocyte هستند، بالای 100 ماکروسیت و زیر 80 میکروسیت هستند.   

•  برای اینکه بتوانیم MCV را درست تفسیر کنیم باید تغییرات آن را در دوره‌های مختلف زندگی بدانیم:  

در بدو تولد MCV معادل fl 118-103 است، سپس به موازات رشد کودک MCV کاهش می‌یابد و در یک‌سالگی به کمترین حد خود می‌رسد و میزان آن به fl 8 ± 78 می‌رسد.

نکته: باید بدانیم که ایندکس های خونی در هر شخصی ثابت است و تغییراتش نباید از 1 ± تجاوز کند مثلاً اگر MCV فردی fl 85 است، با آزمایش‌های متعدد باید بین fl 86-84 باشد و اگر فرضاً میزان آن 75 شود باید همه چیز مجدداً بررسی شود، با استفاده از فـــــــــــرمول DF 1 و Mentzen index در مطب می‌توان از MCV برای تشخیص فقر آهن از تالاسمی استفاده کرد.   

*اگر DF منفی بود تالاسمی و اگر مثبت بود فقر آهن است.

DF=MCV-RBC-(5 × Hb)-3.4  

MI= MCV/RBC  

•  اگر MI زیر عدد 13 باشد تالاسمی و اگر بالای عدد 13 باشد فقر آهن است.  

MCV معدل اندازه RBC را به ما نشان می‌دهد؛ یعنی ممکن است اگر MCV فردی مثلاً fl 80 باشد، RBC کوچک، بزرگ، یا نرمال داشته باشیم ؛حال چه فاکتوری می‌تواند به ما نشان بدهد که چه میزان RBC های کوچک یا بزرگ داریم، این فاکتور RDW نام دارد.  

 

RDW در واقع دامنه پراکندگی حجم RBC ها را به ما نشان می‌دهد.    

مثال: در دو گروه درسی نمرة چهار دانشجو عبارتند از 20-20 و 0و 0و در گروه دیگر 10-10-10-10 است معدل هر دو گروه 10 است همان چیزی که MCV به ما نشان می‌دهد. اما گروه اول و دوم با هم خیلی فرق دارند ما با S.D یا انحراف معیار می‌توانیم تفاوت این دو را کشف کنیم. در گروه دوم انحراف معیار صفر و در گروه اول انحراف معیار 10 است. بنابراین MCV معدل را به ما می‌گوید ولی RDW انحراف معیار را به ما اعلام می کند. در دستگاه‌های اتوماتیک این انحراف معیار حجم به صورت درصدی از میانگین بیان می‌شود و همانطور که می‌دانیم بیان انحراف معیار بصورت درصدی از میانگین را Coefficient of Variation می‌گویند که عبارت است از 100 × CV= RDW= SD/MCV لذا RDW که دستگاه آنرا بصورت CV محاسبه می‌کند، نشان می‌‌دهد که چقدر پراکندگی از نظر حجم RBC ها وجود دارد. به عبارت دیگر RDW معیاری است برای Anisocytosis .   

تفسیر RDW   

RDW بطور نرمال زیر 15% است، هرگاه میزان آن بالا رود نشان دهنده آنیزوسیتوز 1 است.  

وقتی در جواب  بیمار ( Report sheet ) هیپوکروم میکروسیتیک آنمی وجود داشته باشد، دو تشخیص افتراقی داریم :  

• 1. آنمی فقر آهن  

• 2. تالاسمی مینور  

حال اگر RDW بالا باشد (بیشتر از 15%)، به نفع فقر آهن و اگر پایین باشد به نفع تالاسمی مینور است.  

در برخی مقالات RDW بالا بعنوان یک اخطار اولیه است برای شروع یک آنمی فقر آهن.  

اگر RDW بین 18-15% باشد، آنیزوسیتوز 1 + است.  

اگر RDW بین 22-18% باشد، آنیزوسیتوز 2 + است.  

اگر RDW بیش از 22% باشد، آنیزوسیتوز 3 + است.  

•  حال اگر MCV بالا باشد و RDW هم بالا باشد یعنی اینکه : 1) RBC ها ماکروسیتیک هستند 2) اختلاف در اندازه‌ها هست. چه تشخیص افتراقی مطرح می‌شود؟ جواب: آنمی مگالوبلاستیک.   

•  حال اگر MCV بالا ولی RDW طبیعی بود، یعنی اینکه: 

 1) RBC ها ماکروسیتیک هستند 

 2) اختلاف در اندازه ندارند. چه تشخیص‌های افتراقی مطرح می‌شود؟

  1. Aplastic anemia
  2. Anemia of liver dix

Mean Cell Hemoglobin : MCH  

میانگین میزان RBC Hb ها را نشان می‌دهد.  

میزان نرمال: 27-31 pg (Pico gram=10 -12 gr)  

( HDW ) 1 :  

(دامنه پراکندگی هموگلوبین RBC ها و یا انحراف معیار Hb ) .   

میزان نرمال :HDV 3.4  

اگر در فردی HDW کمتر از 4/3شد، یعنی RBC ها از نظر وجود هموگلوبین یکدست هستند و اگر HDW بالاتر از4/3 باشد، یعنی RBC ها از نظر محتوای هموگلوبین مختلف هستند ( Anisochromia ). مثال این حالت در ٍ Sideroblastic Anemia است و یا در فقر آهن و در ترانسفیوژن می‌باشند.   

MCHC : یعنی میزان هموگلوبین در حجم مشخصی از RBC ها  

میزان نرمال 33-37% gr .  

•  یکی از شاخص‌های کمبود آهن کاهش MCHC است و ما در هر بیماری که MCHC را پایین دیدیم، باید به فکر آنمی فقر آهن بیافتیم و هر گاه MCHC بالا بود، باید به فکر spherocytosis باشیم.  

MPV 2 : حجم متوسط پلاکتی

میزان نرمال: 7.2-11.1 fl  

برای تفسیر MPV باید همیشه شمارش پلاکتی را در

نظر بگیریم.   

میزان نرمال شمارش پلاکت:

mm 3 / 10 3 ×400- 150× 100  

 

تفسیر MPV  

الف) حالت اول: PLT بالا، MPV پایین: در برخی بیماری‌ها مثل بیماری‌های کلاژن واسکولار و برخی نئوپلاسم‌ها مثل کانسر Breast ، بیماری هاچکین 2 و برونکوژنیک کارسینوما 3 و برخی نئوپلاسم‌های مخفی این حالت دیده می‌شود.  

ب) حالت دوم: PLT بالا، MPV بالا: این حالت معیاری برای بیماری‌های میلوپرلیفراتیو مثل CML ، میلوفیبروز، PVC ، Essential thrombocytemia می‌تواند باشد.  

در این بیماری‌ها پلاکت‌ها به علت نقص در stem cell بزرگ، غول‌آسا و دارای کمبود گرانول ( Hypogranular ) می‌شوند و در لام بصورت توده‌های بزرگ همراه با پاهای کاذب دیده می‌شوند.  

حالت سوم: PLT پایین، MPV بالا: (یعنی thrombocytopenia ) مثــــــــلاُ PLT= 70/000 و MPV= 16 fl  

مثال شایع این حالت:  

از بین رفتن پلاکت‌ها در خون محیطی مثل ITP 4 که مگاکاریوسیت‌ها پلاکت‌های جوان را که size بزرگتری دارند، به خون محیطی می‌‌فرستند.

بیماری برنارد سولوئر 5 (دارای خونریزی و ترومبوسیتوپنی ارثی).  

• 1. Gray Plateler syn

may hygglin dix   

حالت چهارم: PLT پایین، MPV پایین یا نرمال: که در این حالت مغز استخوان تنبل است و نمی‌تواند پلاکت کافی بسازد مثل آنمی آپلاستیک. کلاً در بیماری که ترومبوسیتوپنی دارد، دو بیماری در تشخیص افتراقی بیشتر مطرح است و MPV به مادر تشخیص کمک می‌کند:  

الف) ITP

ب) آنمی آپلاستیک  

یعنی اگر MPV بالا بود، به نفع ITP و اگر MPV نرمال یا پایین بود، به نفع آپلاستیک آنمی است.  

 

PDW : Platelet Distribiution Width : (دامنه پراکندگی حجم پلاکت)  

PDW : معیاری است که کوچک یا بزرگ بودن پلاکت‌ها را به ما نشان می‌دهد. (مثل RDW ).


*********

Reference:  

•  Joh Bernard Henry . Clinical Diagnosis of managememt by laboratory methods .