دانسته های یک پرستار و مشاوره ی پرستاری

مشاوره پرستاری (سوالات خود را در بخش نظرات درج نمائید)

دانسته های یک پرستار و مشاوره ی پرستاری

مشاوره پرستاری (سوالات خود را در بخش نظرات درج نمائید)

مایعات بدن و مایع درمانی

مایعات بدن

حدود 60-55 % درصد بدن بالغین و 78% وزن بدن نوزادان را آب تشکیل می دهد که البته با افزایش سن میزان مایعات بدن بدلیل افزایش میزان چربی کاهش می یابد، علاوه بر این، میزان مایعات بدن در زنان بدلیل تجمع بیشتر چربی کمتر از مردان است.

مصرف روزانه آب


آب از دو راه عمده به بدن اضافه می شود:


1- به شکل مایعان یا آب موجود در غذاها که رویهم بطور طبیعی حدود 2100 میلی لیتر در روز است
2- در نتیجه اکسیداسیون کربوهیدراتها که بطور طبیعی در حدود 200 مبلی لیتر است.

دفع روزانه آب


1- دفع نامحسوس مایع: الف: تبخیر از راه مجاری تنفسی

ب: انتشار از طریق پوست

2- تعریق: دفع آن بستگی به میزان فعالیت بدنی و دمای محیط دارد ولی بطور طبیعی در حدود 100 میلی لیتر است.
3- مدفوع: میزان آن بسیار کم و در حدود 100 میلی لیتر است
4- کلیه ها: باقیمانده دفع آب از طریق کلیه ها صورت می گیرد.

نکته:
1- مایعاتی که از بدن دفع می شود از رابطه یک سوم و دو سوم تبعیت می کنند.
2- حدود یک سوم آب از طریق نامحسوس و دو سوم از طریق ادرار دفع می شوند.
3- حدود یک سوم دفع نامحسوس از طریق تنفس و دو سوم از طریق پوست صورت میگیرد.

بخشهای مایع بدن:


1- مایعات داخل سلولی : 60% مایع بدن را در بر می گیرد(28 لیتر).


2- مایعات خارج سلولی : 40% مایع بدن را تشکیل می دهد(14 لیتر) که خود از دو قسمت؛ مایع میان بافتی(11 لیتر) و پلاسمای خون(3 لیتر) تشکیل شده است.

3- مایع ورای سلولی: مایع موجود در فضای سینوویال، صفاقی، پریکارد، داخل چشمی و...(2-1 لیتر)

مایع درمانی
1. maintenance : میزان مایعی که روزانه فرد برای حفظ محیط داخلی به آن نیاز دارد.
2. Deficit: مقدار کمبود مایع فرد در روز
3. Special State: محاسبه میزان مایع در موارد ویژه
4. Bleeding Replacement: جایگزینی خون


ارزیابی حجم مایع داخل عروقی بستگی به:


1- تایخچه بیمار

2- فشارخون سیستمیک ( فشارخون در حالت خوابیده و ایستاده).
3- ضربان قلب
4- برون ده ادراری
5- هماتوکریت
6- اوره خون
7- الکترولیت ها
8- میزان PH و گازهای خون شریانی
9- فشار ورید مرکزی



Maintenance مایع نگهدارنده
میزان مایع لازم برای جایگزینی ادرار، تعریق، پوست و تبخیر ریوی است.


نحوه محاسبه مایع Maintenance برای بزرگسالان

وزن×2(عدد ثابت برای بالغین)× مدت(مثلاً 24 ساعت)= مقدار مایع مورد نیاز

مثال: یک فرد 50 کیلوگرمی برای یک روز NPO چقدر سرم بگیرد؟

2400= 50×2× 24

نکته: سرم نگهدارنده باید حاوی املاحی باشد که جبران املاح از دست رفته از طریق این موارد را بنماید.



الکترولیت لازم برای مایع نگهدارنده بزرگسالان
1. سدیم meq/lit 35
2. پتاسیم meq/lit 20
3. یعنی در هر لیتر سرم باید 10 سی سی کلرید سدیم 20% و کلرید پتاسیم 15% لازم است.
4. لازم به ذکر است زمانی پتاسیم به سرم اضافه می شود که ادرار برقرار باشد
5. حداکثر پتاسیم تجویزی در 24 ساعت meq/lit 3


نحوه محاسبه مایع Maintenance برای اطفال در 24 ساعت
قانون 20-50-100
1. به ازای ده کیلوگرم اول در 24 ساعت: 100 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن
2. ده کیلوگرم دوم: 50 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن
3. بیش از 20 کیلو وزن: به ازای هر کیلو 20 سی سی

مثال: مایع نگهدارنده برای یک روز برای یک کودک 22 کیلوگرمی چقدر است:
1000=100× 10
500=50× 10
40=20× 2
مایع نگهداره برای 24 ساعت : 1540


نحوه محاسبه مایع Maintenance برای اطفال در هر ساعت
قانون 1-2-4
1. به ازای ده کیلوگرم اول: 4 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن در هر ساعت
2. ده کیلوگرم دوم: 2 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن
3. بیش از 20 کیلو وزن: 1 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن
مثال: یک کودک 14 کیلوگرمی چقدر سرم برای 6 ساعت نیاز دارد:
40=4× 10
8=2× 4
288=6× 48




مایع نگهدارنده Maintenanceدر موارد خاص

ü بازای هر درجه تب 12% به سرم نگهدارنده افزوده می شود و در هیپوترمی برعکس
ü در مننژیت و ضربه مغزی دو سوم مایع نگهدارنده داده می شود.
ü در هیپوتیروئیدی 10 تا 25% کاسته و در هیپرتیروئیدی 25 تا 75% افزوده می شود.
ü میزان مایع نگهدارنده برای افرادی که حجم ادراری غیرطبیعی است: دفع نامحسوس = حجم ادرار 24 ساعته
ü لازم به ذکر است مایع نگهدارنده شامل دو قسمت میشود: یک سوم برای دفع نامحسوس+ دو سوم برای جبران ادرار



مایع نگهدارنده Maintenanceدر نوزادü دفع نامحسوس در نوزاد طبیعی 0/5cc/kg/h
ü در نوزاد زیر 2500گرم (IBW) و زیر 1500 گرم(BLBW) به علت سطح زیاد بدن نسبت به وزن و ضخامت کم پوست دفع نامحسوس بیشتری دارند مخصوصاً اگر در انکوباتور با رطوبت کم باشند در این نوزادان دفع نامحسوس تا 2-3cc/kg/h می رسد.
ü فتوتراپی دفع محسوس را تا 5cc/kg/h افزایش می دهد.
ü سرم نگهدارنده لازم برای روز اول نوزادی 2-3cc/kg/h
ü برای روز دوم و سوم 4-5cc/kg/h





محاسبه الکترولیت های نوزادü سدیم و پتاسیم برای دو روز اول لازم نیست به سرم اضافه شود.
ü بعد از دو روز چون بازجذب سدیم در کلیه نوزاد کمتر از بالغین است سدیم اضافه شده باید بیشتر از بالغین باشد.

سرم تراپی اولیه( مایع درمانی اورژانس)سرم تراپی اورژانس برای مواقعی است که بیمار در شوک یا پره شوک هیپوولمیک است.
حجم مورد نظر بسته به وضعیت بیمار از 40-10 سی سی و بطور متوسط 20cc/kg
اگر بیمار در شوک است در حداقل زمان ممکن و اگر در پره شوک است طی 1 تا 3 ساعت تزریق شود.
اگر بیمار در شوک باشد و با دوز اولیه جبران نشود میتوان برای بار دوم و سوم تکرار کرد.
از چه سرمی برای مایع درمانی اولیه باید استفاده شود؟ نرمال سالین، رینگر لاکتات و رینگر


مایع کمبود deficitبرای محاسبه حجم کمبود از روشهای مختلفی استفاده میشود که به علت کاهش مایع بدن بستگی دارد؛ مثلاً کسی که خونریزی دارد با کسی که مبتلا به اسهال و استفراغ یا گرمازدگی شده است متفاوت است.
یکی از روشهای تعیین شدت کم آبی بدن است که بر اساس درصد کاهش وزن به انواع خفیف، متوسط و شدید تقسیم می شود که در اطفال و بالغین متفاوت است.
در اطفال قانون یا ملاک 5 و10 و 15 درصد و در بالغین 3 و 6 و 9 درصد ملاک خفیف و متوسط و شدید است.
انواع کم آبی( دهیداتاسیون)
ü ایزوناترمیک که 80 درصد موارد را تشکیل می دهد و اگر بیماری با دهیدریشن مراجعه کند تا قبل از نتیجه آزمایش به عنوان ایزوناترمیک درمان شود.
ü هیپو و هیپر ناترمیک هر کدام 10 درصد موارد(هیپوناترمیک( سدیم زیر 130) هیپرناترمیک( سدیم بالای 150))


الکترولیت های مایع کمبودü پتاسیم: در روز اول نیازی به اضافه کردن پتاسیم به مایع کمبود نیست مگر در موارد؛
1. هیپوکالمی با تایید آزمایشگاه
2. DKA
3. اسهال مزمن

مرگ ناشی از تزریق همزمان سفتریاکسون با فرآورده های حاوی کلسیم


1-مصرف همزمان سفتریاکسون با محلول یا فرآورده های حاوی کلسیم در نوزادان و سایر گروه های سنی حتی به صورت انفوزیون از رگ های متفاوت ممنوع می باشد.


2-مصرف محلول ها یا فرآورده های حاوی کلسیم تا 48 ساعت پس از آخرین دوز سفتریاکسون در تمام گروه های سنی ممنوع می باشد.

3- مصرف سفتریاکسون در نوزادان مبتلا به هایپربیلی روبینمیا بویژه نوزادان نارس ،ممنوع می باشد.مطالعات نشان داده است که سفتریاکسون قادر به جابجایی بیلی روبین از محل اتصال به آلبومین سرم می باشد و لذا امکان ایجاد آنسفالوپاتی ناشی از افزایش بیلی روبین در این بیماران مطرح می باشد.

4-استفاده از رقیق کننده های حاوی کلسیم ،مانند محلول رینگر ،به منظور آماده سازی سفتریاکسون جهت تزریق ممنوع می باشد.

5 - مصرف سفتریاکسون در بیماران با سابقه حساسیت با سایر سفالوسپورین ها (مانند سفالکسین،سفالوتین،سفکسیم،سفتازیدیم و . . . ) ممنوع می باشد و در بیماران با سابقه حساسیت به پنی سیلین ها باید با احتیاط فراوان همراه باشد.

لازم بذکر است مرکز ADR ایران اکیداً توصیه می نماید مدت زمان انفوزیون وریدی سفتریاکسون حداقل 30-15 دقیقه در محلول مناسب به طول انجامد و تزریق این فرآورده صرفاً در مراکز مجهز به سیستم احیاء انجام گردد.همچنین موکداً توصیه می گردد از تزریق وریدی سریع و همچنین تزریق توسط افراد غیر حرفه ای در مکان های غیر از مراکز درمانی مجهز به امکانات احیاء اجتناب گردد. 


برگرفته از اطلاعیه شماره 70 مرکز ADR اصفهان

سفتریاکسون پر عارضه ترین دارو !!!!!

سفتریاکسون پر عارضه ترین دارو در گزارش های رسیده به مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته دارویی(ADR) کشور :

عوارض گزارش شده عمدتا مشتمل بر عوارض پوستی، عوارض گوارشی، تنگی نفس، شوک آنافیلاکسی، واکنشهای شبه آنافیلاکسی و ایست قلبی بوده و در بسیاری موارد واکنش بصورت شدید و تهدید کننده حیات بیمار بوده است.

سفتریاکسون یک آنتی بیوتیک از نسل سوم سفالوسپورینها که در میان عوارض دارویی به ثبت رسیده در مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها(ADR) بیشترین تعداد گزارش را به خود اختصاص داده است، بطوری که از میان گزارشهای رسیده به مرکز ADR تا آذر ماه 89 سفتریاکسون با 1715 مورد گزارش مسبب بیشترین عوارض و همچنین با ثبت 55 مورد مرگ، بیشترین تعداد مرگ را نیز به خود اختصاص داده است.

عوارض گزارش شده عمدتا مشتمل بر عوارض پوستی، عوارض گوارشی، تنگی نفس، شوک آنافیلاکسی، واکنشهای شبه آنافیلاکسی و ایست قلبی بوده و در بسیاری موارد واکنش بصورت شدید و تهدید کننده حیات بیمار بوده است.

متاسفانه یکی از دلایل افزایش وقوع عوارض دارویی با سفتریاکسون مصرف بی رویه این دارو در موارد غیر ضروری می باشد، مواردی همانند سرماخوردگی و یا مواردی که از جمله موارد مصرف تایید شده این فرآورده در منابع علمی نبوده و با مصرف سایر فرآورده های ایمن تر قابل درمان می باشند.

یکی دیگر از عواملی که موجب افزایش وقوع عوارض ناخواسته با سفتریاکسون شده است عدم بررسی سابقه حساسیتی بیمار به پنی سیلینها و یا سایر سفالوسپورینها می باشد، چون پنی سیلین ها و سفالوسپورینها حساسیت متقاطع داشته و افراد حساس به پنی سیلینها ممکن است نسبت به سفالوسپورینها هم حساس باشند لذا سابقه حساسیتی فرد به آنتی بیوتیک می بایست قبل از مصرف دارو در نظر گرفته شود.

از طرف دیگر عدم رعایت برخی نکات در تزریق این فرآورده از جمله تزریق سریع وریدی و همچنین تزریق در مراکزی که فاقد امکانات و تجهیزات سیستم احیا هستند موجب گردیده است که در صورت بروز واکنشهای شدید امکان کنترل و انجام اقدامات درمانی مناسب وجود نداشته باشد.

به منظور اطلاع رسانی به همکاران گرامی و با هدف کاهش شیوع عوارض ناخواسته ناشی از مصرف سفتریاکسون، توجه همکاران عزیز را به رعایت برخی نکات که در اطلاعیه های مرکز ثبت و بررسی عوارض دارویی کشور آمده است جلب مینماید.

چند توصیه برای کاستن احتمال بروز عوارض خطرناک ناشی از مصرف سفتریاکسون:

1. از تجویز دارو در مواردی مانند سرماخوردگی و مواردی که از جمله موارد مصرف تایید شده این فرآورده نیست اکیداً خودداری شود. همچنین از جایگزین نمودن فرم تزریقی آنتی بیوتیکها در مواردی که اشکال خوراکی موثر و قابل تجویز هستند جداً پرهیز شود.

2. توصیه میشود قبل از تزریق سفتریاکسون سابقه حساسیت فرد به سفالوسپورینها و پنی سیلینها بررسی شود. مصرف دارو در افراد حساس به سایر سفالوسپورینها ممنوع بوده و در افراد حساس به پنی سیلین نیز تنها در صورت ضرورت و عدم امکان استفاده از سایر داروها تزریق باید با احتیاط فراوان صورت پذیرد.

3. با توجه به یافته های جدید سازمان غذا و دارو امریکاFDA و گزارش مرگ ناشی از مصرف همزمان سفتریاکسون با فرآورده های حاوی کلسیم، مصرف همزمان سفتریاکسون با محلولها و یا فرآورده های حاوی کلسیم حتی بصورت تزریق از رگهای متفاوت ممنوع بوده و مصرف محلولها و فرآورده های حاوی کلسیم تا 48 ساعت پس از آخرین دوز سفتریاکسون نیز در تمام گروههای سنی ممنوع می باشد.

4. استفاده از رقیق کننده های حاوی کلسیم مانند محلول رینگر به منظور آماده سازی سفتریاکسون جهت تزریق ممنوع می باشد.

5. با توجه به تاثیر سرعت تزریق سفتریاکسون بر میزان وقوع و کنترل عوارض آن توصیه میشود از تزریق سریع وریدی جلوگیری بعمل آمده و تزریق سفتریاکسون در محلول مناسب حداقل 15 الی 30 دقیقه به طول انجامد.

6. تزریق دارو بایستی صرفاً توسط افراد مجرب و در مراکز مجهز به سیستم احیا انجام گیرد.

7. با توجه به توانایی سفتریاکسون در جابجایی بیلی روبین از محل اتصال آن به آلبومین پلاسما و احتمال بروز انسفالوپاتی ناشی از افزایش سطح بیلی روبین، مصرف سفتریاکسون در نوزادان مبتلا به هایپربیلی روبینمیا (بویژه نوزادان نارس) ممنوع می باشد.

منبع:
1. اطلاعیه های شماره 39 و 45 و 80 و 98 و 102 مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته دارویی