X
تبلیغات
رایتل

دانسته های یک پرستار و مشاوره ی پرستاری

مشاوره پرستاری (سوالات خود را در بخش نظرات درج نمائید)

یکشنبه 3 دی‌ماه سال 1391 ساعت 06:04 ب.ظ

خلاصه ای از نکات کلیدی و تغییرات اساسی CPR

 
 
نکات کلیدی و تغییرات اساسی در گایدلاین 2010 AHA در مورد CPR و تهیه های ECC برای CPR بزرگسالان توسط امداد گر غیر حرفه ای به شرح زیر است : 


الگوریتم ساده شده ی جهانی BLS در بزرگسالان تنظیم گردید .  

این تغییرات برای توصیه های مذکور در جهت شناسایی فوری و فعال نمودن سیستم پاسخگوی اورژانس براساس علائم عدم پاسخ و همچنین آغاز CPR بر روی مصدومی که پاسخگو نیست و عدم تنفس یا تنفس غیر عادی دارد، اعمال گردید ( تنها زمانیکه مصدوم gasping دارد ) 

"مشاهده – گوش دادن و احساس تنفس " از الگوریتم حذف گردید .
بر روی CPR با کیفیت بالا تأکید مستمر و دوباره گردید (ماساژ قفسه سینه با سرعت و عمق مناسب ، همراه با فرصت دادن جهت بازگشت قفسه سینه پس از هر بار ماساژ ، کاهش و به حداقل رساندن انقطاع در ماساژ ها و اجتناب از تهویه مازاد .
تغییراتی در توالی توصیه شده برای امدادگر تنها (یک نفره) جهت آغاز ماساژ قفسه سینه قبل از دادن rescue breath ایجاد شده است ( بصورت B-A-C به جایی C - B - A) امدادگر تنها ( تک نفره) بایستی CPR را با 30 ماساژ قفسه سینه آغاز کند بجای 2 بار تهویه برای نجات که موجب به تأخیر افتادن ماساژ می گردد .
سرعت ماساژ بایستی حداقل 100 بار در دقیقه باشد ( بجای «حدوداً » 100 بار در دقیقه )
عمق ماساژ در بزرگسالان از محدوده ی   اینچ تا 2 اینچ به حداقل 2 اینچ (cm5) تغییر یافته است .
این تغییرات در جهت ساده نمودن آموزش امدادگر غیر حرفه ای و تأکید مستمر به نیاز برای فراهم نمودن ماساژ قفسه سینه اولیه برای مصدوم با ایست قلبی ناگهانی ، طراحی شده اند . اطلاعات بیشتر در مورد این تغییرات در زیر شرح داده شده است .
 
تأکید بر ماساژ قفسه سینه :
(2010 جدید ) در صورتی که فرد ناظر آموزش CPR ندیده باشد . ناظر می بایست تنها به CPR بصورت فشار دستی ( ماساژ به تنهایی ) برای مصدومی که بصورت ناگهانی غش کرده است بپردازد ، با تأکید بر " فشار قوی و سریع " در مرکز قفسه سینه و یا پیروی از دستورات فرد اعزامی از EMS ، نجات دهنده می باشند به CPR بصورت فشار دستی تنها تا زمان رسیدن یک AED و آماده شدن آن جهت استفاده و یا زمانیکه ارائه دهنده EMS یا سایر افرادپاسخگو به مراقبت از مصدوم بپردازند ، ادامه دهد .
تمام امدادگران غیر حرفه ای آموزش دیده می بایست در حداقل زمان ، به ماساژ قفسه سینه برای مصدوم با ارست قلبی بپردازند بعلاوه ، در صورتیکه امدادگر غیر حرفه ای آموزش دیده قادر به اجرایbreath rescue  باشد ، ماساژ و تنفس می بایست به نسبت 30 ماساژ در مقابل دو تنفس اجرا گردد  . امدادگر بایست به  CPRتا زمان رسیدن AED و آماده شدن آن جهت استفاده و یا زمانیکه اعضای EMS به مراقبت از بیمار بپردازند ادامه دهد .
(2005 قدیمی ) : گایدلاین 2005 AHA ، برای CPR و ECC توصیه های متفاوتی را برای امدادگر آموزش و یا غیر آموزش دیده نداشته است ، اما توصیه نموده بود که فرد اعزامی ، دستورالعمل های CPR بصورت ماساژ تنها را برای ناظرین آموزش ندیده فراهم آورد . گایدلاین 2005 AHA برای CPR و ECC مشخص کرده بود در صورتیکه امدادگر مایل نباشد و یا قادر به فراهم نمودن تهویه باشد ، امدادگر بایستی اقدام به ماساژ قفسه سینه ی به تنهایی کند .
علت : اجرای CPR بصورت فشار دستی تنها ( ماساژ به تنهایی ) برای یک امدادگر غیر آموزش دیده آسان تر است و می توان توسط فرد ارائه دهنده مراقبت از پشت تلفن به آسانی راهنمایی گردد . به علاوه ، میزان بقا پس از ایست قلبی  با علت قلبی در هر دو CPR ) ماساژ به تنهایی و یا CPR با ماساژ و rescue breah توأم)، یکسان بوده است . علیرغم این برای امدادگر        غیر حرفه ای آموزش دیده ، توصیه ها همچنان به اجرای توأم ماساژ و تهویه دلالت دارند .  

 
تغییرات در توالی {CPR { B- A-C بجای ABC :
2010 ( جدید) : شروع ماساژ قلبی قبل از تهویه :
2005(قدیمی) : توالی CPR بزرگسالان با باز نمودن راه هوایی – کنترل نمودن تنفس نرمال و سپس دادن rescue breath 2 آغاز شده و با سیکل 30 ماساژ قفسه سینه و 2 تنفس ادامه می یابد .
علیرغم اینکه هیچ یک از مستندات منتشر شده از بررسی های انسانی یا حیوانی نشان نداده اند که CPR با 30 ماساژ در دقیقه نسبت به دو بار تهویه منجر به ارتقاء نتایج می گردد ، با این حال ماساژ قفسه سینه موجب فراهم نمودن جریان خون حیاتی برای قلب و مغز می گردد ، همچنین مطالعات بر روی ایست قلبی بزرگسالان در خارج از بیمارستان نشان داده اند زمانیکه ناظر اقدام به فعالیت مثبت احیاء می کند نسبت به زمانیکه هیچ تلاشی برای احیاء نمی کند ؛ میزان بقاء بالاتر است .
داده های حیوانی نشان داده اند که تأخیر یا انقطاع در ماساژ قفسه سینه موجب کاهش بقاء می گردد ، بنابراین تأخیر یا انقطاع در کل احیاء می بایست به حداقل رسانده شود . ماساژ قفسه سینه را تقریباً بلافاصله می توان آغاز نمود در حالیکه تغییر وضعیت (پوزیشن ) سر ، تنفس دهان به دهان ، استفاده از بگ و ماسک جهت Rescue breath  همگی وقت گیر هستند . تأخیر در آغاز ماساژ در صورتیکه 2 امدادگر حضور داشته باشد را می توان به حداقل رساند . امدادگر اول آغاز  به ماساژ قفسه سینه می کند و امدادگر دوم راه هوایی را باز نموده و جهت رساندن تنفس به محض اینکه امدادگر اول 30 ماساژ قفسه سینه را به پایان برساند ، آغاز می گردد .
در صورتی که تعداد بیشتری امدادگر حضور داشته باشند ، شروع عملیات CPR با ماساژ قلبی، این اطمینان را فراهم می کند که فرد مصدوم این مداخلات حیاتی را به سرعت دریافت می کند و تأخیر Rescue breath مختصر خواهد بود .
تعداد کل ماساژهای دریافتی طی احیاء ، یک عامل مهم تعیین کننده در بقاء پس از ایست قلبی  می باشد . تعداد ماساژهای دریافتی توسط سرعت ماساژ و نسبت ماساژ (قسمتی از کل زمان CPR که طی آن ماساژ صورت می گیرد ) تحت تأثیر قرار می گیرد . افزایش در سرعت و نسبت ماساژ ، موجب افزایش در میزان کلی ماساژ های دریافتی می گردد . و بطور مشابه کاهش در سرعت و نسبت ماساژ ، موجب کاهش ماساژهای کلی دریافتی می گردد . در صورتیکه تعداد و مدت انقطاع  در ماساژ کاهش یابد ، نسبت ماساژ ارتقاء می یابد و بدین منظور بایستی تعداد و مدت فواصل قطع ماساژ را کاهش داد . بطور مشابه می توان مسافرت با اتومبیل را مثال زد ، هنگام مسافرت با اتومبیل تعداد مایل های طی شده در روز نه تنها توسط سرعت رانندگی شما (سرعت مسافرت ) بلکه توسط تعداد و طول مدت توقف شما تحت تأثیر قرار می گیرد . ( فواصل انقطاع مسافرت) . طی CPR ، شما قصد دارید ماساژهای موثر با سرعت مناسب ( حداقل 100 در دقیقه) و عمق مناسب ارائه کنید . بنابراین به حداقل رساندن تعداد و طول مدت انقطاع در ماساژ قفسه سینه این امکان را فراهم می آورد . از دیگر اجزای یک CPR با کیفیت بالا ، فراهم کردن فرصت جهت بازگشت کامل قفسه سینه پس از هر ماساژ و پرهیز از تهویه ی اضافی می باشد .
 
حذف قسمت " مشاهده ، سمع و احساس تنفس ".
2010 : مشاهده ، سمع و احساس از توالی CPR حذف گردیده است.
2005 ( قدیمی) : " مشاهده ، سمع و احساس " به منظور ارزیابی تنفس پس از باز نمودن راه هوایی بکار می رود .
علت : توالی جدید : ماساژ قلبی اولیه  در  CPRزمانی اجرا می گردد که فرد پاسخ نداده و تنفس نداشته باشد و یا تنفس طبیعی نداشته باشد ( همانطور که ذکر شد امدادگر واحد در مورد عملیات CPR جهت مصدوم غیر پاسخگو و بدون تنفس و یا تنفسهای gasping مورد آموزش قرار می گیرد )
توالی CPR با ماساژ آغاز می گردد ( توالیB C- A -) بنابراین تنفس اجمالاً به عنوان بخشی از کنترل و وارسی ایست قلبی پس از اولین گروه ماساژ های قلبی چک می شود ، راه هوایی باز شده و امدادگر 2 تنفس به فرد مصدوم می دهد .
 
سرعت ماساژ قلبی : حداقل – 100 بار در دقیقه
2010 ( جدید) : جهت امدادگر واحد و یا فرد فراهم کننده مراقبت بهداشتی انجام ماساژ قلبی با سرعت حداقل 100 دقیقه مناسب می باشد .
2005(قدیمی) : ماساژ قلبی با سرعت حدود 100 در دقیقه :
تعداد ماساژهای قلبی دریافتی در دقیقه طی CPR یک عامل مهم و تعیین کننده در بازگشت گردش خون خودبخودی (Rocs) و بقاء عملکرد عصبی ، مناسب می باشد . تعداد واقعی ماساژهای قفسه سینه در دقیقه با سرعت ماساژهای قفسه سینه و تعداد طول مدت انقطاع در ماساژ ( از جمله بازنمودن راه هوایی ، دادن Rescue breath  و فرصت دادن جهت بررسی و تحلیل AED) تعیین می گردد . در اغلب مطالعات تعداد ماساژ بالاتر با میزان بقاء بالاتر مرتبط بوده است و تعداد ماساژ کمتر با میزان بقاء پایین تر . فراهم نمودن ماساژ قلبی مناسب با تأکید بر نه تنها سرعت ماساژ مناسب بلکه به حداقل رساندن انقطاء در این جزء اساسی CPR ،حاصل می گردد . سرعت ماساژ نامناسب و یا فواصل قطع فراوان ( یا هر دو ) موجب کاهش تعداد کلی ماساژهای دریافتی در دقیقه می گردد . جهت اطلاعات تکمیلی به کادر 2 مراجعه کنید .
 
عمق ماساژ قفسه سینه :2010 (جدید) : جناغ فرد بالغ بایستی حداقل به عمق 2 اینچ فشرده شود ( cm5)
2005(قدیمی) : جناغ فرد بالغ بایستی به عمق تقریبی ½ 1 تا 2 اینچ (حدوداً 5-4 cm) فشرده شود .
علت : ماساژ موجب فراهم نمودن جریان خون بطور اولیه با افزایش فشار اینتراتوراسیک و فشردن مستقیم قلب می گردد .
ماساژ موجب فراهم نمودن جریان خون حیاتی و اکسیژن و رساندن انرژی به قلب و مغز می گردد .
زمانیکه محدوده ای برای عمق فشردن پیشنهاد گردد موجب نتایج گیج کننده می گردد ، بنابراین یک عمق ماساژ واحد اخیراً توصیه شده است . امدادگران اغلب ، علیرغم توصیه های موجود جهت " فشردن محکم" ، قفسه سینه را به میزان کافی نمی فشارند . علاوه بر این نتایج علمی حاضر بیان می کنند که ماساژهای با عمق 2 اینچ بسیار موثرتر از ماساژهای با عمق 5/1 اینچ هستند . به همین دلیل در گایدلاین 2010 AHA جهت CPR و ECC یک عمق حداقل  واحد جهت فشردن قفسه سینه در فرد بالغ پیشنهاد می کند .
 
فشار کریکوئید :2010 جدید : استفاده متداول از فشردن کریکوئید در ایست قلبی توصیه نمی شود .
2005 ( قدیمی) : فشار بر کریکوئید می بایست تنها زمانی مورد استفاده قرار گیرد که بیمار افت هوشیاری عمیق داشته و معمولاً نیازمند امدادگر سومی است که درگیر ماساژ قفسه سینه و یا تنفس نجات بخش نباشد .
علت : فشردن کریکوئید ، تکنیکی است که با اعمال فشار بر روی غضروف کریکوئید قربانی موجب راندن تراشه به خلف و فشردن مری بر روی مهره های گردنی می گردد . فشردن کریکوئید می تواند موجب پیشگیری از پر هوایی معده و کاهش ریسک رگورژیتاسیون و آسپیراسیون در حین تهویه با ماسک – بگ شود ولی خود نیز می تواند مانع از تهویه گردد . هفت مطالعه تصادفی نشان داده اند که فشردن کریکوئید می تواند موجب تأخیر و یا ممانعت از جایگذاری راه هوایی پیشرفته گشته و علیرغم بکارگیری فشردن کریکوئید همچنان امکان وقوع درجاتی از آسپیراسیون وجود دارد . علاوه بر این آموزش امدادگران جهت استفاده مناسب از این مانور دشوار است . بنابراین ، کاربرد متداول فشردن کریکوئید در ایست قلبی توصیه نمی گردد .
تأکید بر ماساژ قفسه سینه :
2010( جدید) تأکید بر ماساژ قفسه سینه در هر دو گروه امدادگران آموزش دیده و غیر حرفه ای وجود دارد . در صورتیکه فرد حاضر آموزش CPR ندیده باشد ، می بایست CPR دستی تنها          ( فقط ماساژ قفسه سینه) را جهت بیمار بزرگسال با ایست قلبی ناگهانی فراهم آورد که با تأکید بر " فشردن سریع و محکم" در مرکز قفسیه سینه و یا پیروی از دستورالعمل های امدادگر فوریت های پزشکی ، فراهم می شود . امدادگر می بایست CPR دستی تنها را تا زمانیکه که یک AED در محل حاضر شود و آماده ی استفاده گردد و یا مسئولین EMS ، مراقبت از قربانی را به عهده گیرند ، ادامه یابد .
بطور بهینه ، تمامی ارائه دهندگان مراقبت های درمانی می بایست در مورد BLS آموزش ببینند . در این جمعیت آموزش دیده ، هم در  میان مسئولین EMS و هم امدادگران حرفه ای بیمارستانی فراهم نمودن ماساژ قفسه سینه و تنفس های حیات بخش برای قربانیان ایست قلبی ، منطقی به نظر               می رسد .
 
تغییر در توالی CPR: C-A-B بجای A-B-C 
2010 (جدید): یکی از تغییرات گایدلاین 2010 AHA برای CPR و ECC توصیه به آغاز ماساژ قفسه سینه قبل از تهویه دارد.
2005 (قدیمی): توالی CPR در بزرگسالان با باز نمودن راه هوایی و بررسی تنفس طبیعی شروع شده و پس از آن با ارائه دو تنفس نجات بخش و سپس با چرخه 30 ماساژ قفسه سینه و سپس دو تنفس، ادامه می یابد.
علت: علیرغم اینکه هیچ یک از مستندات انسانی و یا حیوانی منتشر شده نشان نداده اند که آغاز CPR با 30 ماساژ به جای دو نوبت تهویه موجب بهبود نتایج گردد.ماساژ قفسه سینه موجب برقراری جریان خون شده و مطالعات در مورد ایست قلبی خارج بیمارستانی در بزرگسالان حاکی از آن بوده اند که میزان بقاء زمانیکه اطرافیان اقدام به برقراری ماساژ قفسه سینه بنمایند نسبت به عدم انجام ماساژ بالاتر است. ماساژ قفسه سینه را می توان تقریباً بلافاصله آغاز نمود در حالیکه تغییر وضعیت سر و به دست آوردن یک محافظ جهت تنفس دهان به دهان یا دادن تنفس نجات بخش با ماسک - بگ در تمام موارد ، زمان بر است. تأخیر در آغاز ماساژ قفسه سینه ، را با حضور دو امدادگر می توان تقلیل داد: امدادگر اول ماساژ قفسه سینه را آغاز می کند و امدادگر دوم راه هوایی را باز نموده و جهت دادن تنفس بلافاصله پس از تمام شدن 30 ماساژ ، آماده می گردد. در صورتی که یک و یا تعدادی بیشتر از امدادگران حضور داشته باشند، آغاز CPR با ماساژ قفسه سینه، دریافت سریع این مداخله حیاتی برای قربانی را تضمین می کند.
2010 (جدید): "نگاه ، سمع و احساس تنفس" از توالی ارزیابی تنفس پس از باز نمودن راه هوایی حذف شده است. ارائه دهنده خدمات درمانی به طور اجمالی به بررسی تنفس در حین بررسی پاسخگویی بیمار برای شناسایی ایست قلبی می پردازد. پس از 30 نوبت ماساژ امدادگر منفرد راه هوایی قربانی را باز نموده و دو نوبت تنفس به وی می دهد.
2005(قدیمی): "نگاه ، سمع واحساس تنفس" به منظور ارزیابی تنفس پس از باز نمودن راه هوایی بکار می رود.
علت: بر اساس توالی جدید ماساژ اولیه، در صورتیکه قربانی بزرگسال غیر پاسخگو بوده و عدم تنفس یا عدم تنفس طبیعی (عدم تنفس و یا فقط تنفس نامنظم GASP) داشته باشد. عملیات CPR اجرا شده و با ماساژ قفسه سینه (توالی C-A-B) آغاز می گردد. بنابراین تنفس تنها بصورت اجمالی و به عنوان جزئی از بررسی جهت ایست قلبی مورد بررسی قرار می گیرد. پس از اولین سیکل از ماساژ قفسه سینه، راه هوایی باز می شود و امدادگر دو تنفس به بیمار می دهد.
 
سرعت ماساژ قفسه سینه: حداقل 100 بار در دقیقه
2010 (جدید): جهت امدادگر منفرد و یا ارائه دهنده خدمات درمانی، اجرای ماساژ قفسه سینه با سرعت حداقل 100 دقیقه منطقی به نظرمی رسد.
2005 (قدیمی): فشردن قفسه سینه با سرعت حدود 100 دقیقه.
علت: تعداد ماساژ قفسه سینه در دقیقه که حین CPR به بیمار داده می شود یکی از عوامل مهم تعیین کننده  در Rosc و بقاء بیمار با عملکرد عصبی مناسب می باشد .  

تعداد حقیقی ماساژ دریافتی در دقیقه بر اساس سرعت ماساژ قفسه سینه و تعداد و طول مدت موارد انقطاع در ماساژ می باشد. (از جمله باز نمودن راه هوایی، رساندن تنفس های نجات بخش و یا فرصت تهیه AED) . در اغلب مطالعات، اجرای ماساژ بیشتر حین احیاء با بقاء بهتر و اجرای تعداد کمتر ماساژ با میزان بقاء پایین تر مرتبط بوده است.
اجرای ماساژ قلبی مناسب نیازمند تأکید بر نه تنها سرعت ماساژ مناسب بلکه به حداقل رساندن موارد انقطاع این جزء حیاتی از CPR می باشد.
سرعت نامناسب ماساژ و یا فراوانی موارد انقطاع (یا هر دو) موجب کاهش کل موارد ماساژ دریافتی بیمار در دقیقه می گردد. جهت اطلاعات بیشتر به جدول 2 در صفحه 4 مراجعه شود.
 
عمق ماساژ قفسه سینه:
2010 (جدید): استرنوم فرد بزرگسال می بایست حداقل 2 اینچ (cm5) فشرده شود.
2005 (قدیمی): استرنوم فرد بزرگسال5/1-2 اینچ فشرده شود. (حدود cm5-4)
علت: ماساژ موجب ایجاد جریان خون به طور اولیه با افزایش فشار داخل قفسه سینه و بطور مستقیم با فشردن قلب می شود. ماساژ قفسه سینه موجب ایجاد جریان خون حیاتی و رساندن اکسیژن و انرژی به مغز و قلب می گردد.
زمانی که محدوده ای از عمق فشردن توصیه شود، موجب سردرگمی می گردد. امدادگران اغلب علیرغم توصیه های موجود جهت فشردن محکم ، قفسه سینه را به میزان مناسب نمی فشارند. به علاوه فشردن به عمق حداقل 2 اینچ بسیار مؤثر تر از ماساژ با عمق 5/1 اینچ می باشد. به این دلیل گاید لاین 2010 AHA برای CPR و ECC یک عمق واحد حداقل ، جهت ماساژ قفسه سینه بزرگسالان توصیه می کند و این عمق ماساژ نسبت به توصیه های قبلی بیشتر است.  


مقایسه عناصر کلیدی BLS در بزرگسالان ، اطفال و نوزادان :مشابه گایدلاین 2005 AHA برای CPR و ECC  ، گایدلاین 2010 AHA برای CPR و ECC نیز مشتمل بر یک جدول مقایسه ای است که به عناصر کلیدی BLS در بزرگسالان ، اطفال و نوزادان ( مشتمل بر  CPRبرای نوزادان تازه متولد شده ) را فهرست نموده است . این عناصر کلیدی در جدول شماره 1 آورده شده است .  

فایل ضمیمه  (الگوریتم BLS ساده شده در بزرگسالان)

فایل ضمیمه ( خلاصه ای از اجزای کلیدی BLS دربزرگسالان اطفال و نوزادان )
 

 

منبع  : سایت احیا