زخم فشاری به زخمی گفته می شود که به علت وارد آوردن فشاری بیش از فشار طبیعی مویرگها(32میلیمترجیوه) به مدت طولانی بر سطح پوست ایجاد می گردد که موجب نکروز ناکیه محدودی از بافتهای نرم می شود. " برونر- سودارث1998
و هم چنین :
از بین رفتن ساختمان آناتومیک و عملکرد نرمال پوست که در نتیجه فشار خارجی وارد بر برجستگی های استخوانی ایجاد می شود وطبق قاعده ای منظم و در یک زمان معین بهبود نمی یابد.(( پوتروپری))
پاتو فیزیولوژی :
فشار> کاهش یا قطع خونرسانی به پوست یا بافتهای زیرین > اختلال وضعیت متابولیسم بافت > آنوکسی و ایسکمی بافت > نکروز بافتی>خراشیدگی و زخم> تهاجم میکروارگانیسم ها>عفونت>درگیری بافتهای زیرین شامل فاسیا،ماهیچه و استخوان
پوزیشن های در معرض خطر
1- وضعیت خوابیده به پشت (supin position)
استخوان پس سری(occipital bone) ،ستون مهره ها(vertebrae) ، آرنج (elbow) ،ساکروم، دنبالچه ،پاشنه پا
2- وضعیت خوابیده به شکم (prone position)
استخوان پیشانی (frontal bone) ،استرنوم، زانو، برجستگی های لگن، انگشتان پا
3- وضعیت خوابیده به پهلو (lateral position)
استخوان کتف ،ایلیاک کرست، برجستگی بزرگ استخوان ران ،قوزک های پا
4- وضعیت نشسته (sitting position)
ساکروم و برجستگی های استخوان عانه
- به طور کلی شایع ترین محل زخمهای فشاری ،استخوان ساکروم و دنبالچه می باشد.
در یک بررسی مشخص شد که 96% این زخمها در زیر سطح ناف می باشند
۶۷ درصد اطراف ناحیه لگن و 29درصد در اندام تحتانی می باشد.
تقسیم بندی زخم توسط انجمن بین المللی مشاوره زخم های فشاری که بیشتر به خصوصیات زخم از نظر بالینی پرداخته است:
درجه یک
این مرحله با قرمزی پوست مشخص میشود. پوست سالم است و زخم سطحی است. در ابتدا زخم بستر مانند یک افتاب سوختگی خفیف یا سوختگی درجه یک است. وقتی فشار روی سطح مورد نظر کم میشود این نوع زخم بستر به سرعت محو میشود. عوامل کلیدی که در زخم بستر درجه یک باید مورد توجه قرار گیرد علت زخم و چگونگی کاستن فشار از روی زخم است تا مانع از وخیم تر شدن زخم بستر شود. پیدایش مجدد زخم درجه یک یک هشدار زود هنگام است تا از یک مشکل جلوگیری کنیم و پیشگیری های لازم صورت گیرد.
درمان شامل تغییر وضعیت در بعضی حالات و یا اجتناب از عوامل اسیب زا شامل پوشاندن حفاظت و گذاشتن بالش است. پد های محافظ نرم و بالش اغلب برای این منظور استفاده میشود. افزایش مصرف ویتامین ث پروتئین و مایعات توصیه میشود. بهبود تغذیه جزئی از پیشگیری است.
درجه دو
مشخصه این مرحله تاول های سالم یا ترکیده است. قسمتی از لایه های پوست صدمه دیده است و اسیب دیگر در سطح نیست. مراقبت در این مرحله شامل پوشاندن محافظت و تمیزی سطح است. پوششهائی برای عایق بندی زخم- جذب ترشحات و همچنین محافظت زخم طراحی شده اند . طیف وسیعی از این نوع پوشش ها برای این منظور در دسترس است. لوسیون های پوستی و نرم کننده ها جهت مرطوب کردن بافتهای اطراف زخم و جلوگیری از بدتر شدن ظاهر ان استفاده میشود. گذاشتن بالشتک های اضافی و چیز های نرم برای کاستن از فشار روی زخم مهم هستند. همچنین توجه ویژه به پیشگیری- محافظت- تغذیه و حفظ مایعات بدن مهم است. با توجهات به موقع زخم درجه دو میتواند بسیار سریع التیام یابد. ممکن است در ارزیابی های اولیه زخم به عنوان زخم درجه یک محسوب شود اما عملا در طی دوره درمان به زخم درجه دو تبدیل شود. توجه سریع به زخم درجه یک میتواند از تبدیل ان به زخم درجه سه جلوگیری کند. عموما هنگامی که زخم بستر درجه یک اولین علائم را بروز میدهد با نبود مداخله موثر میتواند به سرعت به مراحل بالاتر از دو تبدیل شود.
درجه سه
در این مرحله زخم تمام لایه های پوست را درگیر میکند. این نوع زخم محلی مناسب برای بوجود امدن عفونت است. در این نوع زخم برداشتن فشار از روی زخم و پوشاندن و حفاظت ان به اندازه بهبود تغذیه و هیدراتاسیون اهمیت دارد. مراقبتهای پزشکی برای کمک به التیام زخم و درمان و جلوگیری از عفونت ضروری است این نوع زخم اگر به حال خود رها شود بسیار سریع پیشرفت میکند. به هر صورت همیشه عفونت موجب نگرانی شدید است.
درجه چهار
زخم بستر درجه چهار از پوست تا عضلات زیرین- تاندونها و استخوان گسترده است. عمق زخم بیش از قطر ان اهمیت دارد. این نوع زخم بستر بسیار خطرناک است و میتواند یک عفونت تهدید کننده حیات بوجود اورد- بخصوص اگر به سرعت درمان نشود. همه اقدامات درمانی مانند حفاظت زخم- برداشتن فشار و تمیز بودن زخم در اینجا هم باید انجام شود. تغذیه مناسب و تغذیه و هیدراتاسیون مهم و حیاتی است و میتوان گفت که بدون تغذیه مناسب این نوع زخم بهبود نخواهد یافت.
هر بیماری با زخم بستر درجه چهار نیاز به مراقبتهای پزشکی توسط شخص ماهر در مراقبت از زخم دارد. معمولا برای زخمهای بزرگ جراحی برای برداشتن بافتهای مرده و نکروزه انجام میشود. گرچه گاهی اوقات یک پزشک یا فیزیوتراپیست یا پرستار ماهر میتواند زخمهای کوچکتر را بدون نیاز به جراحی درمان کند اما جراحی یک الزام درمانی است در برخی شرایط لازم است قطع عضو صورت گیرد.
درمان زخم بستر
.پیشگیری همواره بهتر از درمان است و در اینجا نیز توجه ویژه به بیماران بی حرکت و تغییر وضعیت بدنی و استفاده از تجهیزات کم کننده فشار،تشکهای مخصوص اهمیتی حیاتی دارد.
در درمان زخمها زمانی موفق هستیم که عامل ایجاد کننده را برطرف ساخته و همزمان به درمان به عوارض ایجاده شده بپردازیم.
در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در کنار سایر درمانها از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
پانسمان
برخلاف عقیده رایج در خصوص خشک نگه داشتن زخم التیام زخم ها در محیط مرطوب بسیار سریعتر از زمانی است که زخم در معرض هوا خشک شود.
مکانیسمهای زیادی در این میان دخیل هستند که ازآن جمله می توان به تسهیل مهاجرت سلولی،تحریک فیبروبلاستها برای ترشح کلاژن،تشکیل بستر مناسب برای انتقال آنزیمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحریک ماکروفاژها ، تسهیل دبریدمان اتولییتیک ، .... اشاره نمود.
ویژگی های یک پانسمان ایده آل :
- بهترین شرایط را برای التیام زخم فراهم سازد.
شرایط مناسب التیام زخم : زخمی که در مجاورت هوا قرار میگیرد دهیدراته و خشک می گردد و برروی آن پوسته و دلمه تشکیل شده در نهایت بافت جوشگاه ایجاد میشود وجای زخم باقی می ماند و بهبود آن به تاخیر می افتد.
پوسته روی زخم علاوه بر اینکه یک سد مکانیکی در برابر مهاجرت سلولهای اپیتلیال بوده و آنها را به عمق زخم هدایت می کند،محل مناسبی برای رشد میکروارگانیسمها نیز می باشد.برداشتن بافتهای مرده و نکروتیک اولین قدم برای شروع التیام است.
- زیر پانسمان محیط مرطوب حفظ شود.
محیط مرطوب بهترین محیط برای ترمیم زخم است.
- اجازه تبادل گازهایی مانند اکسیژن،دی اکسید کربن و بخار آب را بدهد.
نقش اکسیژن در فرایند ترمیم زخم مورد بحث پژوهشگران است.سلولهای اپتلیال برای تقسیم و حرکت نیاز به اکسیژن دارند.
اکسیژن به التیام زخم کمک می کند.
افزایش اکسیژن موضعی در ترمیم انواع زخمها تاثیر مثبت داشته و کاهش آن سبب تاخیر در روند التیام می گردد.
- حرارت مناسب را حفظ نماید.
پانسمانها با جلوگیری از تبخیر ترشحات،زخم را از سرد شدن محافظت می کنند
درجه حرارت 37 درجه سانتی گراد بهترین حرارت برای تقسیم سلولی است
- نسبت به میگروارگانیسم ها نفوذ ناپذیرباشد.
زخمهای که عفونت شدید دارند التیام نیافته و مرحله التهابی درآنها طولانی میشود.
پانسمان باید هم از سمت بستر زخم و هم از خارج نسبت به میکرو ارگانیسم ها نفوذناپذیر باشد.
- در زخم ذرات ریز و باقیمانده به جای نگذارد.
بعضی از پانسمانها مانند گاز و پنبه در زخم ذرات و الیاف ریزی به جای می گذارند که این ذرات بعنوان جسم خارجی محسوب شده و ممکن است باعث بروز عفونت و یا واکنش بافتی گردند.
- به زخم نچسبند.
پانسمانهایی که به زخم می چسبند اغلب در هنگان برداشتن درد زیادی ایجاد کرده و ممکن است قسمتی از بافت جدید را از زخم جدا کنند.
- ظرفیت جذب بالایی داشته باشد
پانسمان باید ترشحات اضافی و مضر،میگروارگنیسم ها و سلولهای مرده را بخوبی جذب نماید.در مراحل ابتدایی ترمیم زخم و درفاز التهابی ترشحات زخم زیاد است و پانسمان باید بدون نشت و اشباع سریع،ترشحات را کنترل کند.
- زخم را از آسیب مکانیکی محافظت کند.
یک پانسمان ایده آل باید زخم را از تروما، باکتری ،اشعه فوق بنفش و سایر عوامل آزارنده حفظ نماید.
- نیاز به تعویض مکرر نداشته باشد.
با تعویض کمتر امکان بروز عفونت ثانویه کمتر شده ، در زمان رفه جویی و تغییرات دمای زخم کمتر می شود. اگر چه مدت زمان باقی ماندن پانسمان بر روی زخم بستگی به میزان ترشحات دارد ولی اگر این زمان طولانی شود بعضی از پانسمان های نچسب هم ممکن است به زخم بچسبند.
پانسمان های سنتی Traditional dressings
پانسمان های سنتی مانند گاز وپنبه که در کشور ما نیز خیلی رایجند بسیاری از ویژگیهای یک پانسمان ایده آل را ندارند. آنها ذرات وباقیمانده فبر والیاف خود را در زخم به جای می گذارند. این پانسمان ها به بستر زخم چسبیده وآنرا خشک ودهیدراته می کنند و نیاز به تعویض مکرر ومراقبت پرستاری ماهرانه دارند.
این پانسمان ها نبایستی مستقیماروی سطح مرطوب زخم گذاشته شوند واستفاده از آنها محدود به شرایطی است که زخم خشک وتمیز بوده ویا فقط بعنوان پانسمان ثانویه استفاده شوند (برای جذب اگزودا ویا برای محافظت وجدا سازی زخم ).
گازوازلینه از یک لایه گاز آغشته به پارافین زرد یا سفید ساخته شده است. پارافین سطح زخم را پوشانده وبه سختی از روی زخم پاک می شود این پانسمان ها قدرت جذب ترشحات را نداشته ونسبت به گازها نفوذ پذیری کمی دارند ارزان هستند وفقط برای زخم هاوسوختگی های سطحی کاربرد داشته ونیاز به یک پانسمان ثانویه دارند.
گازهای پانسمان ممکن است بصورت آغشته به دارو مثلا یک پماد آنتی بیوتیک عرضه شوند. جذب آنتی بیوتیک دراین حالت کنترل نشده است ومی تواند مسمومیت دارویی ایجاد کند. بطورکلی آنتی بیوتیک های موضعی برای درمان عفونت زخم توصیه نمی شوند .
از مواد آنتی باکتریال می توان کرم سیلورسولفادیازین را مثال زد که به همراه یک پانسمان جاذب استفاده می شود وبرروی سودومونا بسیار موثر است.
دربین متخصصین درمان زخم عقیده ای رایج است که می گوید: (( آنچه را در چشم خود نمی ریزید بر روی زخم نیز نریزید)).
مواد مختلفی برای تمیزکردن بافت نکروز و بافتهای فیبرینی وزرد رنگ وجود دارد موادی همچون پراکسید هیدروژن10درصد پماد های حاوی استرپتو کیناز مانند فبیرینولزین(الایز)وخمیرهای هیدروکلوئید.
اگردبریدمان جراحی مقدور نباشد بهترین انتخاب می تواند استفاده از هیدروژل ها مانند ژل کامفیل باشد که علاوه بر فراهم آوردن محیط مرطوب دبریدمان اتولیتیک رانیز تسهیل می کند.
مواد وترکیبات دیگری نیزبرای درمان زخم استفاده شده اند که بعضی نسبتا موثر وبعضی غیر موثر وحتی گاهی مضر می باشند. موادی مانند محلول پرمنگنات، عسل- ترکیبات حاوی فنی توئین و حتی شربت آلومینوم و...
اگر چه آلومینوم درالتیام زخم تاثیر مثبت دارد ودرپانسمهایی نیز استفاده شده است اما استفاده از آن با فرم سوسپانسیون آلومینیوم ام جی جای تعجب دارد.
بعضی ازاین فرآورده ها فقط در مراحل خاصی از التیام زخم ممکن است موثر باشند اما بطور کلی درخصوص اثر آنها اغلب اغراق شده وپایه واساس علمی ندارند.
فنی توئین از ترکیباتی است که بطور سیستمیک در بیماران مبتلا به عوارض سیستم عصبی مرکزی استفاده می شود ویکی ازعوارض آن ایجاد هیپرپلازی خصوصا درلثه این بیماران است.
تجویز موضعی آن درد وسوزش ایجاد می کند. طبیعی است که این فرآورده محیط مرطوب برای التیام زخم ایجادنکرده وتشکیل بافت کلوئید واسکار هیپرتروفیک دربیمارانی که با این محصول مداوا شده اند گرازش شده است.
پانسمان های مدرن Modern dressings
فیلم یا پانسمان های شفاف Films or Transparent Dressings
پانسمان های شفاف بصورت ورقه ای شکل وقابل انعطاف بوده ومعمولا در یک طرف چسبدار هستند.
لایه پلی اورتان ماده ای با حساسیت زایی بسیار کم است. این پانسمان ها بخار و گازها را عبور می دهند و نسبت به مایعات نفوذ ناپذیرند.
پانسمان های شفاف بعضی از ویژگیهای یک پانسمان ایده آل را دارند. ترشحات زخم درزیر پانسمان جمع شده ومحیط مرطوب ایجاد می کند.
پانسمان های شفاف برای زخم های نسبتا کم عمق مانند محل اهدای پوست زخم های جراحی ویا بعنوان پانسمان ثانویه بر روی سایر پانسمان ها استفاده می شوند.
ازاین پانسمان ها می توان برای پیشگری از ایجاد وپیشرفت زخم بستر در مناطقی از پوست که در معرض فشار وسایش قرار دارند استفاده نمود.
عواملی مانند میزان نفوذپذیری به بخار- ضخامت- راحتی- قابلیت ارتجاعی وسهولت مصرف وقیمت در انتخاب نوع فرآورده دخیل هستند.
هیدروژل ها Hydrogels
هیدروژل ها به دو شکل صفحه ای وژل بدون شکل موجود هستند. این پانسمان ها درخود مقدار زیادی آب دارند که به همراه شبکه پلیمری تشکیل ژل می دهند. مثلا ژل کامفیل درخود90درصد آب دارد.
این پانسمان ها می توانند به زخم رطوبت داده ودرصورت زیاد بودن ترشحات زخم حتی رطوبت گیری کنند. معمولا در لمس خنک هستند ومیتوانند درد بیمار را کاهش دهند. این پانسمان ها چون سطح زخم را خنک می کنند ایزولاسیون حرارتی را انجام نمی دهند.
هیدروژل ها نیاز به پانسمان ثانویه مانند یک پانسمان شفاف یا گاز دارند.
فوم ها Foams
پانسمان هایی صفحه ای شکل با ضخامت های مختلف بوده وممکن است در یک سمت با یک لایه فیلم شفاف چسبدار پوشانده شده باشند.
از جمله آنها می توان به پانسمان بیاتین کامفیل اشاره نمود.
فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا دراغلب زخم های پر ترشح به ویژه در مرحله گرانولا سیون می توان استفاده نمود.
هیدروکلوییدها Hydocolloids
این پانسمان ها نیاز به پانسمان ثانویه ندارند.
ترکیبات مختلف ومتفاوتی برای ساخت آنها استفاده می شود.
ترکیباتی مانند: کربوکسی متیل سلولز- پکتین وژلاتین- آلژینات سدیم وکلسیم و ...
انواع ورقه ای آنها مانند پانسمان های شفاف نسبت به آب میکروارگانیسم ها نفوذ ناپذیرند اما گازها وبخار آب راازخود عبورمی دهند. درتماس با ترشحات زخم درزیر پانسمان ژلی تشکیل می شود که شیری رنگ بوده ظاهری شبیه چرک با بویی قوی دارد. پرستار وبیمار باید ازاین مسئله آگاه باشند چرا که ممکن است آنرا با عفونت اشتباه بگیرند.
این ژل با ایجاد محیط مرطوب و پیشگیری از خشک شدن زخم و همچنین حمایت از رشته های آزاد اعصاب درد را نیز تسکین می دهد و بعلاوه از چسبیدن پانسمان به زخم جلوگیری می کند.تا زمانیکه این ژل پانسمان را اشباع ننموده نیاز به تعویض پانسمان نیست که این زمان می تواند از سه تا هفت روز ادامه یابد.
بهتر است این پانسمان ها را در زخمهایی که ترشح متوسط تا کم دارند استفاده نمود.از نوع خمیری پانسمان ها مانند خمیر کامفیل در زخمهای حفره ای علی الخصوص اگر به شکل سینوسی بوده و خطر افتادن لبه ها به داخل زخم وجود داشته باشد می توان بهره برد. به همراه پانسمان های هیدروکلوئید و در زخمهایی که ترشح بیشتری دارند می توان از پودر برای افزایش ظرفیت جذب و به تعویق انداختن زمان اشباع استفاده نمود.
علیرغم ویژگیهای مثبت فراوان پانسمان های هیدروکلویید، متاسفانه مصرف آنها بویژه در کشورهای جهان سوم فراگیر نشده ، علت آن شاید ترس از عفونت و یا قیمت بالاتر آنها نسبت به پانسمان های سنتی باشد. در خصوص این موارد پژوهشهای زیادی صورت گرفته است.
مزایای ذیل برای پانسمانهای هیدروکلویید ذکر شده :
ماسک ذخیره کننده اکسیژن : (reservoir bag mask )
مانند ماسک ساده صورت هستند که یک کیسه ذخیره اکسیژن دارند . دو نوع ماسک ذخیره کننده وجود دارد :
الف ) ماسک های با استنشاق مجدد بخشی از هوای بازدمی
(Partial Rebreathing Mask ) :
این ماسک ها با تجویز اکسیژن به میزان 10 – 6 لیتر در دقیقه ، Fio2 در حدود 80 – 60 % ایجاد می کنند . این نوع ماسک دارای کیسه ذخیره ساز بوده ، ذخیره مصنوعی اکسیژن را افزایش می دهد و در نتیجه Fio2 بیشتری به بیمار می رساند . تقریبا 3/1 از هوای بازدمی نیز به کیسه ذخیره ساز برمیگردد که درواقع حجم برگشتی از فضای مرده آناتومیک است که هنوز غنی از اکسیژن بوده ، گرم و مرطوب است و حاوی مقدار کمی Co2 است . جهت اطمینان از اینکه بیمار حجم زیادی از هوای باز دمی را مجددا تنفس نمیکند ، باید جریان اکسیژن حداقل 6 لیتر در دقیقه باشد . به نحوی که با هر دم بیش از 3/1 از حجم کیسه ذخیره ساز کاسته شود . در غیر اینصورت Co2 نیز می تواند درکیسه ذخیره ساز تجمع یابد و موجب افت درصد اکسیژن و موجب افت درصد اکسیژن داخل کیسه گردد .
ب) ماسک های بدون استنشاق مجدد هوای بازدمی (Non Rebreathing Mask) :
این ماسک ها دارای کیسه ذخیره ساز با دریچه یکطرفه هستند که اجازه ورود هوای بازدمی به داخل کیسه ذخیره ساز را نمی دهد . بوسیله این ماسک ها با تجویز 15 – 6 لیتر اکسیژن در دقیقه ، می توان Fi02 به میزان 100 – 95 درصد ایجاد کرد . در این نوع ماسک باید کیسه را در مدت دم مورد مشاهده قرار داد . کیسه نباید با هر بار تنفس بیش از 1/3 از گنجایش خود جمع شود . اگر سرعت جریان اکسیژن 15 – 6 لیتر در دقیقه باشد ، می توان مطمئن بود که کیسه ذخیره پر باقی می ماند .
ماسک ونچوری : (Venturi Mask)
ماسک های ونچوری جهت تجویز اکسیژن با جریان بالا استفاده می شوند . این ماسک ها قابل اعتماد ترین و دقیق ترین روش برای تجویز غلظت صحیح و کنترل شده اکسیژن هستند . این وسایل طوری طراحی شده اند که هوای اتاق را با جریان ثابتی از اکسیژن مخلوط کرده ، سپس به ریه ها می فرستند . به علت سرعت بالای جریان گاز در این سیستم ، همواره میزان ثابتی از اکسیژن در سیستم جریان داشته ، هوای اضافی همراه با دی اکسید کربن بوسیله این جریان سریع از زیر ماسک خارج می شود .
نکات کلیدی و تغییرات اساسی در گایدلاین 2010 AHA در مورد CPR و تهیه های ECC برای CPR بزرگسالان توسط امداد گر غیر حرفه ای به شرح زیر است :
الگوریتم ساده شده ی جهانی BLS در بزرگسالان تنظیم گردید .
این تغییرات برای توصیه های مذکور در جهت شناسایی فوری و فعال نمودن سیستم پاسخگوی اورژانس براساس علائم عدم پاسخ و همچنین آغاز CPR بر روی مصدومی که پاسخگو نیست و عدم تنفس یا تنفس غیر عادی دارد، اعمال گردید ( تنها زمانیکه مصدوم gasping دارد )
"مشاهده – گوش دادن و احساس تنفس " از الگوریتم حذف گردید .
بر روی CPR با کیفیت بالا تأکید مستمر و دوباره گردید (ماساژ قفسه سینه با سرعت و عمق مناسب ، همراه با فرصت دادن جهت بازگشت قفسه سینه پس از هر بار ماساژ ، کاهش و به حداقل رساندن انقطاع در ماساژ ها و اجتناب از تهویه مازاد .
تغییراتی در توالی توصیه شده برای امدادگر تنها (یک نفره) جهت آغاز ماساژ قفسه سینه قبل از دادن rescue breath ایجاد شده است ( بصورت B-A-C به جایی C - B - A) امدادگر تنها ( تک نفره) بایستی CPR را با 30 ماساژ قفسه سینه آغاز کند بجای 2 بار تهویه برای نجات که موجب به تأخیر افتادن ماساژ می گردد .
سرعت ماساژ بایستی حداقل 100 بار در دقیقه باشد ( بجای «حدوداً » 100 بار در دقیقه )
عمق ماساژ در بزرگسالان از محدوده ی اینچ تا 2 اینچ به حداقل 2 اینچ (cm5) تغییر یافته است .
این تغییرات در جهت ساده نمودن آموزش امدادگر غیر حرفه ای و تأکید مستمر به نیاز برای فراهم نمودن ماساژ قفسه سینه اولیه برای مصدوم با ایست قلبی ناگهانی ، طراحی شده اند . اطلاعات بیشتر در مورد این تغییرات در زیر شرح داده شده است .
تأکید بر ماساژ قفسه سینه :
(2010 جدید ) در صورتی که فرد ناظر آموزش CPR ندیده باشد . ناظر می بایست تنها به CPR بصورت فشار دستی ( ماساژ به تنهایی ) برای مصدومی که بصورت ناگهانی غش کرده است بپردازد ، با تأکید بر " فشار قوی و سریع " در مرکز قفسه سینه و یا پیروی از دستورات فرد اعزامی از EMS ، نجات دهنده می باشند به CPR بصورت فشار دستی تنها تا زمان رسیدن یک AED و آماده شدن آن جهت استفاده و یا زمانیکه ارائه دهنده EMS یا سایر افرادپاسخگو به مراقبت از مصدوم بپردازند ، ادامه دهد .
تمام امدادگران غیر حرفه ای آموزش دیده می بایست در حداقل زمان ، به ماساژ قفسه سینه برای مصدوم با ارست قلبی بپردازند بعلاوه ، در صورتیکه امدادگر غیر حرفه ای آموزش دیده قادر به اجرایbreath rescue باشد ، ماساژ و تنفس می بایست به نسبت 30 ماساژ در مقابل دو تنفس اجرا گردد . امدادگر بایست به CPRتا زمان رسیدن AED و آماده شدن آن جهت استفاده و یا زمانیکه اعضای EMS به مراقبت از بیمار بپردازند ادامه دهد .
(2005 قدیمی ) : گایدلاین 2005 AHA ، برای CPR و ECC توصیه های متفاوتی را برای امدادگر آموزش و یا غیر آموزش دیده نداشته است ، اما توصیه نموده بود که فرد اعزامی ، دستورالعمل های CPR بصورت ماساژ تنها را برای ناظرین آموزش ندیده فراهم آورد . گایدلاین 2005 AHA برای CPR و ECC مشخص کرده بود در صورتیکه امدادگر مایل نباشد و یا قادر به فراهم نمودن تهویه باشد ، امدادگر بایستی اقدام به ماساژ قفسه سینه ی به تنهایی کند .
علت : اجرای CPR بصورت فشار دستی تنها ( ماساژ به تنهایی ) برای یک امدادگر غیر آموزش دیده آسان تر است و می توان توسط فرد ارائه دهنده مراقبت از پشت تلفن به آسانی راهنمایی گردد . به علاوه ، میزان بقا پس از ایست قلبی با علت قلبی در هر دو CPR ) ماساژ به تنهایی و یا CPR با ماساژ و rescue breah توأم)، یکسان بوده است . علیرغم این برای امدادگر غیر حرفه ای آموزش دیده ، توصیه ها همچنان به اجرای توأم ماساژ و تهویه دلالت دارند .
تغییرات در توالی {CPR { B- A-C بجای ABC :
2010 ( جدید) : شروع ماساژ قلبی قبل از تهویه :
2005(قدیمی) : توالی CPR بزرگسالان با باز نمودن راه هوایی – کنترل نمودن تنفس نرمال و سپس دادن rescue breath 2 آغاز شده و با سیکل 30 ماساژ قفسه سینه و 2 تنفس ادامه می یابد .
علیرغم اینکه هیچ یک از مستندات منتشر شده از بررسی های انسانی یا حیوانی نشان نداده اند که CPR با 30 ماساژ در دقیقه نسبت به دو بار تهویه منجر به ارتقاء نتایج می گردد ، با این حال ماساژ قفسه سینه موجب فراهم نمودن جریان خون حیاتی برای قلب و مغز می گردد ، همچنین مطالعات بر روی ایست قلبی بزرگسالان در خارج از بیمارستان نشان داده اند زمانیکه ناظر اقدام به فعالیت مثبت احیاء می کند نسبت به زمانیکه هیچ تلاشی برای احیاء نمی کند ؛ میزان بقاء بالاتر است .
داده های حیوانی نشان داده اند که تأخیر یا انقطاع در ماساژ قفسه سینه موجب کاهش بقاء می گردد ، بنابراین تأخیر یا انقطاع در کل احیاء می بایست به حداقل رسانده شود . ماساژ قفسه سینه را تقریباً بلافاصله می توان آغاز نمود در حالیکه تغییر وضعیت (پوزیشن ) سر ، تنفس دهان به دهان ، استفاده از بگ و ماسک جهت Rescue breath همگی وقت گیر هستند . تأخیر در آغاز ماساژ در صورتیکه 2 امدادگر حضور داشته باشد را می توان به حداقل رساند . امدادگر اول آغاز به ماساژ قفسه سینه می کند و امدادگر دوم راه هوایی را باز نموده و جهت رساندن تنفس به محض اینکه امدادگر اول 30 ماساژ قفسه سینه را به پایان برساند ، آغاز می گردد .
در صورتی که تعداد بیشتری امدادگر حضور داشته باشند ، شروع عملیات CPR با ماساژ قلبی، این اطمینان را فراهم می کند که فرد مصدوم این مداخلات حیاتی را به سرعت دریافت می کند و تأخیر Rescue breath مختصر خواهد بود .
تعداد کل ماساژهای دریافتی طی احیاء ، یک عامل مهم تعیین کننده در بقاء پس از ایست قلبی می باشد . تعداد ماساژهای دریافتی توسط سرعت ماساژ و نسبت ماساژ (قسمتی از کل زمان CPR که طی آن ماساژ صورت می گیرد ) تحت تأثیر قرار می گیرد . افزایش در سرعت و نسبت ماساژ ، موجب افزایش در میزان کلی ماساژ های دریافتی می گردد . و بطور مشابه کاهش در سرعت و نسبت ماساژ ، موجب کاهش ماساژهای کلی دریافتی می گردد . در صورتیکه تعداد و مدت انقطاع در ماساژ کاهش یابد ، نسبت ماساژ ارتقاء می یابد و بدین منظور بایستی تعداد و مدت فواصل قطع ماساژ را کاهش داد . بطور مشابه می توان مسافرت با اتومبیل را مثال زد ، هنگام مسافرت با اتومبیل تعداد مایل های طی شده در روز نه تنها توسط سرعت رانندگی شما (سرعت مسافرت ) بلکه توسط تعداد و طول مدت توقف شما تحت تأثیر قرار می گیرد . ( فواصل انقطاع مسافرت) . طی CPR ، شما قصد دارید ماساژهای موثر با سرعت مناسب ( حداقل 100 در دقیقه) و عمق مناسب ارائه کنید . بنابراین به حداقل رساندن تعداد و طول مدت انقطاع در ماساژ قفسه سینه این امکان را فراهم می آورد . از دیگر اجزای یک CPR با کیفیت بالا ، فراهم کردن فرصت جهت بازگشت کامل قفسه سینه پس از هر ماساژ و پرهیز از تهویه ی اضافی می باشد .
حذف قسمت " مشاهده ، سمع و احساس تنفس ".
2010 : مشاهده ، سمع و احساس از توالی CPR حذف گردیده است.
2005 ( قدیمی) : " مشاهده ، سمع و احساس " به منظور ارزیابی تنفس پس از باز نمودن راه هوایی بکار می رود .
علت : توالی جدید : ماساژ قلبی اولیه در CPRزمانی اجرا می گردد که فرد پاسخ نداده و تنفس نداشته باشد و یا تنفس طبیعی نداشته باشد ( همانطور که ذکر شد امدادگر واحد در مورد عملیات CPR جهت مصدوم غیر پاسخگو و بدون تنفس و یا تنفسهای gasping مورد آموزش قرار می گیرد )
توالی CPR با ماساژ آغاز می گردد ( توالیB C- A -) بنابراین تنفس اجمالاً به عنوان بخشی از کنترل و وارسی ایست قلبی پس از اولین گروه ماساژ های قلبی چک می شود ، راه هوایی باز شده و امدادگر 2 تنفس به فرد مصدوم می دهد .
سرعت ماساژ قلبی : حداقل – 100 بار در دقیقه
2010 ( جدید) : جهت امدادگر واحد و یا فرد فراهم کننده مراقبت بهداشتی انجام ماساژ قلبی با سرعت حداقل 100 دقیقه مناسب می باشد .
2005(قدیمی) : ماساژ قلبی با سرعت حدود 100 در دقیقه :
تعداد ماساژهای قلبی دریافتی در دقیقه طی CPR یک عامل مهم و تعیین کننده در بازگشت گردش خون خودبخودی (Rocs) و بقاء عملکرد عصبی ، مناسب می باشد . تعداد واقعی ماساژهای قفسه سینه در دقیقه با سرعت ماساژهای قفسه سینه و تعداد طول مدت انقطاع در ماساژ ( از جمله بازنمودن راه هوایی ، دادن Rescue breath و فرصت دادن جهت بررسی و تحلیل AED) تعیین می گردد . در اغلب مطالعات تعداد ماساژ بالاتر با میزان بقاء بالاتر مرتبط بوده است و تعداد ماساژ کمتر با میزان بقاء پایین تر . فراهم نمودن ماساژ قلبی مناسب با تأکید بر نه تنها سرعت ماساژ مناسب بلکه به حداقل رساندن انقطاء در این جزء اساسی CPR ،حاصل می گردد . سرعت ماساژ نامناسب و یا فواصل قطع فراوان ( یا هر دو ) موجب کاهش تعداد کلی ماساژهای دریافتی در دقیقه می گردد . جهت اطلاعات تکمیلی به کادر 2 مراجعه کنید .
عمق ماساژ قفسه سینه :2010 (جدید) : جناغ فرد بالغ بایستی حداقل به عمق 2 اینچ فشرده شود ( cm5)
2005(قدیمی) : جناغ فرد بالغ بایستی به عمق تقریبی ½ 1 تا 2 اینچ (حدوداً 5-4 cm) فشرده شود .
علت : ماساژ موجب فراهم نمودن جریان خون بطور اولیه با افزایش فشار اینتراتوراسیک و فشردن مستقیم قلب می گردد .
ماساژ موجب فراهم نمودن جریان خون حیاتی و اکسیژن و رساندن انرژی به قلب و مغز می گردد .
زمانیکه محدوده ای برای عمق فشردن پیشنهاد گردد موجب نتایج گیج کننده می گردد ، بنابراین یک عمق ماساژ واحد اخیراً توصیه شده است . امدادگران اغلب ، علیرغم توصیه های موجود جهت " فشردن محکم" ، قفسه سینه را به میزان کافی نمی فشارند . علاوه بر این نتایج علمی حاضر بیان می کنند که ماساژهای با عمق 2 اینچ بسیار موثرتر از ماساژهای با عمق 5/1 اینچ هستند . به همین دلیل در گایدلاین 2010 AHA جهت CPR و ECC یک عمق حداقل واحد جهت فشردن قفسه سینه در فرد بالغ پیشنهاد می کند .
فشار کریکوئید :2010 جدید : استفاده متداول از فشردن کریکوئید در ایست قلبی توصیه نمی شود .
2005 ( قدیمی) : فشار بر کریکوئید می بایست تنها زمانی مورد استفاده قرار گیرد که بیمار افت هوشیاری عمیق داشته و معمولاً نیازمند امدادگر سومی است که درگیر ماساژ قفسه سینه و یا تنفس نجات بخش نباشد .
علت : فشردن کریکوئید ، تکنیکی است که با اعمال فشار بر روی غضروف کریکوئید قربانی موجب راندن تراشه به خلف و فشردن مری بر روی مهره های گردنی می گردد . فشردن کریکوئید می تواند موجب پیشگیری از پر هوایی معده و کاهش ریسک رگورژیتاسیون و آسپیراسیون در حین تهویه با ماسک – بگ شود ولی خود نیز می تواند مانع از تهویه گردد . هفت مطالعه تصادفی نشان داده اند که فشردن کریکوئید می تواند موجب تأخیر و یا ممانعت از جایگذاری راه هوایی پیشرفته گشته و علیرغم بکارگیری فشردن کریکوئید همچنان امکان وقوع درجاتی از آسپیراسیون وجود دارد . علاوه بر این آموزش امدادگران جهت استفاده مناسب از این مانور دشوار است . بنابراین ، کاربرد متداول فشردن کریکوئید در ایست قلبی توصیه نمی گردد .
تأکید بر ماساژ قفسه سینه :
2010( جدید) تأکید بر ماساژ قفسه سینه در هر دو گروه امدادگران آموزش دیده و غیر حرفه ای وجود دارد . در صورتیکه فرد حاضر آموزش CPR ندیده باشد ، می بایست CPR دستی تنها ( فقط ماساژ قفسه سینه) را جهت بیمار بزرگسال با ایست قلبی ناگهانی فراهم آورد که با تأکید بر " فشردن سریع و محکم" در مرکز قفسیه سینه و یا پیروی از دستورالعمل های امدادگر فوریت های پزشکی ، فراهم می شود . امدادگر می بایست CPR دستی تنها را تا زمانیکه که یک AED در محل حاضر شود و آماده ی استفاده گردد و یا مسئولین EMS ، مراقبت از قربانی را به عهده گیرند ، ادامه یابد .
بطور بهینه ، تمامی ارائه دهندگان مراقبت های درمانی می بایست در مورد BLS آموزش ببینند . در این جمعیت آموزش دیده ، هم در میان مسئولین EMS و هم امدادگران حرفه ای بیمارستانی فراهم نمودن ماساژ قفسه سینه و تنفس های حیات بخش برای قربانیان ایست قلبی ، منطقی به نظر می رسد .
تغییر در توالی CPR: C-A-B بجای A-B-C
2010 (جدید): یکی از تغییرات گایدلاین 2010 AHA برای CPR و ECC توصیه به آغاز ماساژ قفسه سینه قبل از تهویه دارد.
2005 (قدیمی): توالی CPR در بزرگسالان با باز نمودن راه هوایی و بررسی تنفس طبیعی شروع شده و پس از آن با ارائه دو تنفس نجات بخش و سپس با چرخه 30 ماساژ قفسه سینه و سپس دو تنفس، ادامه می یابد.
علت: علیرغم اینکه هیچ یک از مستندات انسانی و یا حیوانی منتشر شده نشان نداده اند که آغاز CPR با 30 ماساژ به جای دو نوبت تهویه موجب بهبود نتایج گردد.ماساژ قفسه سینه موجب برقراری جریان خون شده و مطالعات در مورد ایست قلبی خارج بیمارستانی در بزرگسالان حاکی از آن بوده اند که میزان بقاء زمانیکه اطرافیان اقدام به برقراری ماساژ قفسه سینه بنمایند نسبت به عدم انجام ماساژ بالاتر است. ماساژ قفسه سینه را می توان تقریباً بلافاصله آغاز نمود در حالیکه تغییر وضعیت سر و به دست آوردن یک محافظ جهت تنفس دهان به دهان یا دادن تنفس نجات بخش با ماسک - بگ در تمام موارد ، زمان بر است. تأخیر در آغاز ماساژ قفسه سینه ، را با حضور دو امدادگر می توان تقلیل داد: امدادگر اول ماساژ قفسه سینه را آغاز می کند و امدادگر دوم راه هوایی را باز نموده و جهت دادن تنفس بلافاصله پس از تمام شدن 30 ماساژ ، آماده می گردد. در صورتی که یک و یا تعدادی بیشتر از امدادگران حضور داشته باشند، آغاز CPR با ماساژ قفسه سینه، دریافت سریع این مداخله حیاتی برای قربانی را تضمین می کند.
2010 (جدید): "نگاه ، سمع و احساس تنفس" از توالی ارزیابی تنفس پس از باز نمودن راه هوایی حذف شده است. ارائه دهنده خدمات درمانی به طور اجمالی به بررسی تنفس در حین بررسی پاسخگویی بیمار برای شناسایی ایست قلبی می پردازد. پس از 30 نوبت ماساژ امدادگر منفرد راه هوایی قربانی را باز نموده و دو نوبت تنفس به وی می دهد.
2005(قدیمی): "نگاه ، سمع واحساس تنفس" به منظور ارزیابی تنفس پس از باز نمودن راه هوایی بکار می رود.
علت: بر اساس توالی جدید ماساژ اولیه، در صورتیکه قربانی بزرگسال غیر پاسخگو بوده و عدم تنفس یا عدم تنفس طبیعی (عدم تنفس و یا فقط تنفس نامنظم GASP) داشته باشد. عملیات CPR اجرا شده و با ماساژ قفسه سینه (توالی C-A-B) آغاز می گردد. بنابراین تنفس تنها بصورت اجمالی و به عنوان جزئی از بررسی جهت ایست قلبی مورد بررسی قرار می گیرد. پس از اولین سیکل از ماساژ قفسه سینه، راه هوایی باز می شود و امدادگر دو تنفس به بیمار می دهد.
سرعت ماساژ قفسه سینه: حداقل 100 بار در دقیقه
2010 (جدید): جهت امدادگر منفرد و یا ارائه دهنده خدمات درمانی، اجرای ماساژ قفسه سینه با سرعت حداقل 100 دقیقه منطقی به نظرمی رسد.
2005 (قدیمی): فشردن قفسه سینه با سرعت حدود 100 دقیقه.
علت: تعداد ماساژ قفسه سینه در دقیقه که حین CPR به بیمار داده می شود یکی از عوامل مهم تعیین کننده در Rosc و بقاء بیمار با عملکرد عصبی مناسب می باشد .
تعداد حقیقی ماساژ دریافتی در دقیقه بر اساس سرعت ماساژ قفسه سینه و تعداد و طول مدت موارد انقطاع در ماساژ می باشد. (از جمله باز نمودن راه هوایی، رساندن تنفس های نجات بخش و یا فرصت تهیه AED) . در اغلب مطالعات، اجرای ماساژ بیشتر حین احیاء با بقاء بهتر و اجرای تعداد کمتر ماساژ با میزان بقاء پایین تر مرتبط بوده است.
اجرای ماساژ قلبی مناسب نیازمند تأکید بر نه تنها سرعت ماساژ مناسب بلکه به حداقل رساندن موارد انقطاع این جزء حیاتی از CPR می باشد.
سرعت نامناسب ماساژ و یا فراوانی موارد انقطاع (یا هر دو) موجب کاهش کل موارد ماساژ دریافتی بیمار در دقیقه می گردد. جهت اطلاعات بیشتر به جدول 2 در صفحه 4 مراجعه شود.
عمق ماساژ قفسه سینه:
2010 (جدید): استرنوم فرد بزرگسال می بایست حداقل 2 اینچ (cm5) فشرده شود.
2005 (قدیمی): استرنوم فرد بزرگسال5/1-2 اینچ فشرده شود. (حدود cm5-4)
علت: ماساژ موجب ایجاد جریان خون به طور اولیه با افزایش فشار داخل قفسه سینه و بطور مستقیم با فشردن قلب می شود. ماساژ قفسه سینه موجب ایجاد جریان خون حیاتی و رساندن اکسیژن و انرژی به مغز و قلب می گردد.
زمانی که محدوده ای از عمق فشردن توصیه شود، موجب سردرگمی می گردد. امدادگران اغلب علیرغم توصیه های موجود جهت فشردن محکم ، قفسه سینه را به میزان مناسب نمی فشارند. به علاوه فشردن به عمق حداقل 2 اینچ بسیار مؤثر تر از ماساژ با عمق 5/1 اینچ می باشد. به این دلیل گاید لاین 2010 AHA برای CPR و ECC یک عمق واحد حداقل ، جهت ماساژ قفسه سینه بزرگسالان توصیه می کند و این عمق ماساژ نسبت به توصیه های قبلی بیشتر است.
مقایسه عناصر کلیدی BLS در بزرگسالان ، اطفال و نوزادان :مشابه گایدلاین 2005 AHA برای CPR و ECC ، گایدلاین 2010 AHA برای CPR و ECC نیز مشتمل بر یک جدول مقایسه ای است که به عناصر کلیدی BLS در بزرگسالان ، اطفال و نوزادان ( مشتمل بر CPRبرای نوزادان تازه متولد شده ) را فهرست نموده است . این عناصر کلیدی در جدول شماره 1 آورده شده است .
فایل ضمیمه (الگوریتم BLS ساده شده در بزرگسالان)
فایل ضمیمه ( خلاصه ای از اجزای کلیدی BLS دربزرگسالان اطفال و نوزادان )
منبع : سایت احیا