X
تبلیغات
رایتل

دانسته های یک پرستار و مشاوره ی پرستاری

مشاوره پرستاری (سوالات خود را در بخش نظرات درج نمائید)

شنبه 10 فروردین‌ماه سال 1392 ساعت 09:34 ب.ظ

نکات پرستاری انواع زخم ها و روش های درمانی

ترمیم زخم‌ها در سه دسته‌ی اصلی قرار می‌گیرد

الف. ترمیم اولیه: در این نوع ترمیم زخم به‌صورت اولیه بخیه می‌شود یا از گرفت پوستی یا فلپ‌ها برای بستن زخم‌ها استفاده می‌گردد. ترمیم اولیه در مورد زخم‌هایی که عفونی نیستند و بستن آن‌ها مشکلات عملکرد عضوی و ظاهری ایجاد نمی‌کند راهی مطلوب و سریع برای درمان زخم‌هاست. بسیاری از زخم‌های حاد ناشی از تروما یا سوختگی قابل ترمیم اولیه هستند و برخی از زخم‌های مزمن را نیز می‌توان با ترمیم اولیه درمان کرد. مثلاً یک زخم ناشی از یک کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) را می‌توان بعد از برداشتن بخیه کرد یا با گرفت یا فلپ پوشاند 

ب. ترمیم ثانویه: در این ترمیم به زخم اجازه می‌دهیم که به‌تدریج گرانوله و با بافت جوانه‌ای پوشیده شود و سپس فرصت اپی‌تلیالیزه شدن و در نهایت ترمیم خودبه‌خودی به آن می‌دهیم. این ترمیم در مورد زخم‌هایی که امکان ترمیم اولیه در آن‌ها وجود ندارد یا زخم‌های مشکوک یا عفونی صورت می‌گیرد 

 

انواع زخم ها : 

 

 زخم قرمز (Red wound) 


این زخم‌ها دارای رنگ قرمز تا ارغوانی روشن هستند، 

 سطح آن‌ها پوشیده از بافت جوانه‌ای تمیز است و حاوی عروق خونی زیاد، لکوسیت‌ها و عمدتاً ماکروفاژها و فیبروبلاست‌ها هستند  

تصمیم‌گیری برای درمان زخم‌های قرمز بستگی به روند ترمیم و اهداف درمانی پزشک و بیمار دارد. 

 معمولاً برای روند ترمیمی سریع و خوب فراهم کردن محیط مرطوب برای زخم کافی است. این محیط می‌تواند به‌وسیله‌ی نرمال سالین یا رینگر لاکتات ایجاد شود.

یکی از راه‌های خوب درمانی استفاده از پانسمان‌های مرطوب است. در این پانسمان‌ها از چند لایه گاز خیس شده با محلول سالین یا رینگر لاکتات  روی زخم (پس از شست‌وشو و تمیز کردن زخم) استفاده می‌شود.  

روی این لایه‌ها گاز خشک می‌گذاریم و سپس روی آن یک لایه گاز وازلین یا پوشش پلاستیکی تمیز می‌گذاریم و بانداژ می‌کنیم 

روش دیگر خیس کردن مکرر زخم با سالین است که هم خاصیت شویندگی و تمیز نگه ‌داشتن زخم و هم حفظ رطوبت محیط زخم را دارد

استفاده از پانسمان‌های آماده‌ی هیدروکولوئید یا هیدروژل که پانسمان‌های هیدروفوب هستند، نیز بسیار مفید است.  

این پانسمان‌ها هر چند روز یک بار و گاهی روزانه تعویض می‌گردند تا زمانی که زخم کاملاً اپی‌تلیالیزه و ترمیم ‌گردد. 

 معمولاً این پانسمان‌ها اجازه‌ی تبادل گاز و هوا را از درون زخم می‌دهند و نسبت به آب نفوذ ناپذیرند و به‌علت سطح نرم آن‌ها برای زخم‌های دردناک نیز مناسب‌اند و همچنین از ورود تروما و آلودگی به‌داخل زخم جلوگیری می‌کنند.  

در زخم‌های قرمز و بدون ترشح و همچنین در زخم‌های سوختگی و محل دهنده‌ی گرفت و زخم‌های جراحی نیز این پانسمان‌ها مناسب‌اند 

.در زخم‌هایی که روند ترمیم آن‌ها کند است باید از روش‌های فعال‌تر استفاده کرد، از جمله استفاده از فاکتورهای رشد، استفاده از پیوند‌های پوستی یا اکسیژن پرفشار.  

 

زخم‌ زرد (Yellow wound) 


 در درمان این زخم‌ها برخلاف نوع قرمز که هدف مرطوب نگه داشتن سطح زخم بود، هدف اصلی خشک کردن سطح زخم از ترشحات زرد، سبز یا عفونی است و پس از رسیدن به این هدف اجازه‌ی گرانولاسیون طبیعی به زخم داده می‌شود تا به‌تدریج به یک زخم قرمز تبدیل و سپس مانند یک زخم قرمز درمان شود.

یکی از راه‌های ساده برای خشک کردن ترشحات شست‌وشوی مکرر یا استفاده از پانسمان‌های خیس به خشک است. 

 در این نوع پانسمان از یک لایه گاز خیس شده با رینگر لاکتات یا سالین روی زخم به‌مدت ۱۰ تا ۲۰ دقیقه چند بار در روز استفاده می‌شود.  

به‌دنبال تبخیر آب از میان گاز پوشاننده، آب از درون زخم نیز به‌دلایل نامعلومی تبخیر می‌شود. ضرورت دارد که گاز یک‌لایه و نازک باشد و با پوشش دیگری پوشانده نشود تا موثر باشد.  

گذاشتن گازهای چندلایه و خیس اثر معکوس خواهد داشت

می‌توان از محلول‌های آنتی‌سپتیک مثل پرمنگنات پتاسیم نیز استفاده کرد 

. همچنین در زخم‌های کم‌ترشح از هیدروکولوئیدها و هیدروژل‌ها نیز می‌توان به‌صورت پانسمان استفاده کرد. پمادهای حاوی مواد آنتی‌باکتری مانند سیلور نیز در مواردی که ترشح کم باشد می‌تواند مفید واقع گردد و پانسمان‌های حاوی فشار منفی هم می‌تواند به جذب ترشحات کمک کند 

پانسمان‌های آلژینات و  همچنین پانسمان‌های حاوی ذغال فعال برای زخم‌های پرترشح و عفونی مفیدند.  

در زخم‌های پرترشح نباید از پماد‌های آنتی‌بیوتیک استفاده شود. در صورتی که عفونت واضح مثل سلولیت دیده ‌شود، درمان سیستمیک آنتی‌بیوتیکی لازم است.  

زخم‌های حاوی ترشحات غلیظ چرکی یا بودار باید عفونی تلقی شوند که در این صورت استفاده از پانسمان‌های مسدودکننده ممنوع است.

 

زخم سیاه (Black wound) 


برای درمان این زخم‌ها باید سطح نکروتیک دبریدمان گردد و اجازه‌ی گرانولاسیون به بافت‌های زیرین داده شود. 

 این کار را می‌توان با ایجاد محیط مرطوب و ممانعت از تبخیر مایعات زیرین زخم انجام داد.  

محیط مرطوب یک واسطه‌ی مناسب بیولوژیک است و به‌علاوه کمک می‌کند که دلمه‌ی (Crust) سیاه‌رنگ به‌تدریج از سطح زیرین جدا و بستر مناسبی برای ترمیم ایجاد شود.  

یکی از راه‌های رسیدن به این هدف استفاده از پمادهاست. لایه‌ی چرب پماد با جلوگیری از تبخیر مایعات از درون زخم سبب اشباع بافت از آب می‌شود و به‌دنبال آن دلمه آرام ‌آرام کنده و جدا می‌گردد.

پانسمان‌های هیدروژل خاصیت آب‌دهی دارند که به این عمل کمک می‌کنند.  

یک راه دیگر خیساندن مستقیم زخم درون آب است ولی گاهی این عمل باعث ماسیدگی بافت سالم اطراف زخم می‌شود که به‌خصوص در دیابتی‌ها می‌تواند خطرناک باشد.  

راه دیگر استفاده از پانسمان‌های خیس به مرطوب است.  

در این روش از چند لایه گاز خیس شده با رینگر لاکتات یا سالین بر روی زخم استفاده می‌شود که روی آن با یک پوشش نفوذناپذیر پوشیده شده است.  

این کار را می‌توان با همراهی پماد در بستر نیز انجام داد که روزانه چند بار تعویض می‌گردد. تکرار این عمل سبب نرم شدن و جدا شدن دلمه‌ها و بافت‌های نکروتیک می‌گردد

 

دبریدمان شیمیایی :     

یک راه دیگر استفاده از آنزیم‌ها و اسیدهاست که به دبریدمان شیمیایی معروف است.  

در این نوع دبریدمان هدف‌گیری محتویات خاصی از بافت نکروتیک مد نظر است مانند فیبرین، کلاژن و سایر پروتئین‌ها.

 از آنزیم‌های شیمیایی در مواردی استفاده می‌شود که تمام سطح زخم از بافت نکروتیک پوشیده است تا بافت‌های سالم تخریب نشود.  

مواد آنزیمی مثل کلاژنازها، فیبرینولیزین و پروتئولیزین‌ها می‌توانند محتویات خاصی را هدف بگیرند. زخم‌های نکروتیک سیاه معمولاً در سطح رویی خود حاوی پروتئین و فیبرین هستند بنابراین می‌توان از آنزیم‌هایی مثل فیبرینولیزین و پروتئولیزین‌ها بر سطح این زخم‌ها استفاده کرد و پس از برداشته شدن لایه‌ی رویی از کلاژنازها بهره برد. 

 برای این‌که آنزیم‌ها به‌درون بافت نکروتیک نفوذ کنند می‌توان ابتدا سطح آن ‌را به‌صورت مشبک با تیغ یا سوزن خط انداخت و اطراف زخم را با زینک اکساید پوشاند و سپس روی زخم از این آنزیم‌ها استفاده و پانسمان کرد. 

 اسیدهای ملایمی به‌صورت کرم تهیه می‌شوند که مواد نکروتیک را در خود حل می‌کنند و برخی از این‌ها در ترکیب با فرآورده‌های سیلور نیز هستند

 این کرم ها حاوی بنزوئیک اسید، مالیک اسید و سالیسیلیک اسید است.


 این اصطلاح به روند طبیعی دبریدمان در زخم اطلاق می‌شود.  

در حقیقت مایعات ترشحی زخم خود حاوی آنزیم‌های لیتیک و همچنین ماکروفاژها، نوتروفیل‌ها  و فاکتورهای رشد هستند و پانسمان‌های مرطوب این فاکتورها را درون زخم حفظ می‌کنند و پروسه‌ی لیز و ترمیم به‌وسیله‌ی این پانسمان‌ها تسریع می‌گردد. 

 در مواردی که هدف ما عدم دخالت و اجازه‌ برای عملکرد پدیده‌ی اتولیتیک باشد بهتر است زخم روزی یک بار تمیز شود تا محیط نکروزه‌ی مرطوب از تجمع باکتری‌ها اشباع نگردد.


زخم‌ مختلط (Mixed wounds) 


در این نوع زخم‌ها باید قسمت‌های تمیز و جوانه‌ای را از بخش ناسالم تفکیک کنیم و در هنگام درمان آسیبی به بافت‌های سالم نرسانیم. 

 در ابتدا باید بخش ترشحی زخم‌های مختلط را درمان کرد که بیشترین احتمال عفونت را دارند. می‌توان همزمان از مرطوب کردن و پمادهای آنتی‌بیوتیک بهره برد.  

قسمت‌های سیاه و نکروزه را نیز باید دبریدمان و سپس برحسب مورد از پانسمان‌های مناسب استفاده کرد و در نهایت اجازه‌ی اپی‌تلیالیزه شدن را به زخم داد.

 

این نوع دبریدمان که با تیغ اسکالپل انجام می‌شود می‌تواند به‌صورت سرپایی یا در اتاق عمل صورت گیرد. 

 در صورتی که زخم دردناک باشد یا روی استخوان یا در مجاورت ارگان‌های حیاتی قرار گرفته باشد و همچنین در مواردی که ارزیابی وسعت زخم از داخل برای‌مان امکان‌ناپذیر باشد، باید دبریدمان در اتاق عمل صورت گیرد. 

 این نوع دبریدمان نباید در مواردی که بیمار دچار ترومبوسایتوپنی است انجام شود.  

همچنین اگر بیمار داروهای ضدانعقادی مصرف می‌کند یا در برخی از بیماری‌ها مثل پیودرماگانگرنوزم ، بهجت و گرانولوماتوز وگنر و سایر پدیده‌هایی که در آن‌ها پاترژی وجود دارد ، یعنی به‌دنبال دستکاری زخم ضایعات جدیدی ایجاد می‌گردد، نباید این عمل صورت گیرد

بعد از دبریدمان یک زخم سیاه کم‌کم می‌توان آن ‌را به زخم قرمز تبدیل و مانند آن درمان کرد

 

این‌ زخم‌ها مخلوطی از انواع نامبرده‌ی قبلی هستند.  
  جراحی : راه دیگر درمان زخم‌های س یاه دبریدمان جراحی است     
دبریدمان اتولیتیک :
در این نوع زخم سطح زخم به‌وسیله‌ی ماده‌ی نکروتیک سیاه‌رنگ و معمولاً چسبنده پوشیده شده است.  
این زخم‌ها دارای ترشحات زردرنگ غلیظ یا رقیق‌اند که نامگذاری آن‌ها بر اساس همین مساله صورت می‌گیرد. 
  
نظرات (1)
+ پریسا
مرسی بابت مطالب مفیدتون در رابطه با مراقبت اززخم.من دانشجوی پرستاریم و این مطالب خیلی واسه یه تحقیقم مفید بودن
دوشنبه 26 اسفند‌ماه سال 1392 ساعت 12:29 ب.ظ
امتیاز: 5 4
برای نمایش آواتار خود در این وبلاگ در سایت Gravatar.com ثبت نام کنید. (راهنما)
نام :
پست الکترونیک : عدم نمایش ایمیل بعد از درج
وب/وبلاگ :